案例内容
【案情简介】
2020年9月17日，甄某某因交通事故，受伤住院。
【鉴定过程】
（一）病历摘要 尉氏县中心医院住院病历(2020.09.17-2021.05.03号202013763) 主诉:车祸致全身多处疼痛、出血1小时（代）。 现病史:患者1小时前骑自行车时被货车撞倒,伤后左足皮肤撕脱,出血不止,左踝部畸形,骨折外露,左肘关节疼痛,出血不止,当时昏迷,无恶心呕吐,急呼“120”急诊急救,给予局部简单包扎后,送我科诊治，急查左足正位、左踝关节侧位X线片:左侧腓骨远端骨折、左侧踝关节脱位左侧第一跖骨脱位,急诊以“车祸伤”为诊断入院。伤后患者精神差,未进食,未排大小便,体重无明显变化。 既往史:患“精神病”40年余,间断住院治疗,持续口服“奥氮平片”。 专科情况:头颅无畸形,双眼结膜无充血,巩膜无黄染,双侧瞳孔等大等圆,直径约4mm,对光反射灵敏,五官端正,耳廓无畸形,外耳道无脓性分泌物,乳突无压痛,听力粗测正常,左颧部可见一约2×2cm皮肤擦伤,脊柱生理弯曲改变,后凸畸形,左肘关节可见一约2×2cm伤口,局部出血,未触及骨擦感、闻及骨擦音,伤口污染较轻,可见左踝关节向腓侧脱位畸形,左足皮肤自外踝下向前经跖趾关节向胫侧及近端撕脱至足底腓侧及踝关节,可见肌腱、血管、神经断端外露,局部污染较轻,内外踝可触及骨折碎块,腓骨远端可触及骨擦感、闻及骨擦音,左足第一跖趾关节短缩脱位畸形,踇趾末梢色泽苍白、干瘪,无毛细血管反应,余趾体色泽红润,毛细血管反应灵敏。 手术名称:左踝关节开放性骨折伴脱位切开复位张力带内固定、外固定架固定术+左腓骨远端骨折切开复位钢板内固定术+左下胫腓关节分离螺钉内固定术+左足皮肤撕脱伤并血管神经肌腱损伤探查修复术+左足第一跖趾关节脱位克氏针内固定术+血管神经探查修复术+左足皮肤撕脱扩创、皮肤回植术。 手术名称:左足开放性外伤术后坏死扩创+VSD覆盖创面术。 出院诊断:1.左踝关节开放性骨折伴脱位;2.左足皮肤撕脱伤并血管神经肌腱损伤;3.左足第一跖趾关节脱位并血管神经关节囊损伤;4.左腓骨远端骨折;5.左下胫腓关节分离;6.左足开放性外伤术后皮肤坏死;7.左跟骨骨折;8.左肘关节开放性外伤;9.左面部皮肤擦伤;10.闭合性颅脑损伤;11.精神病。 尉氏县中心医院住院病历(2021.12.21-2022.01.09号202123015) 主诉:左踝关节骨折术后痊愈内固定物存留1年余。 专科检查:左踝关节外侧可见一长约6cm手术瘢痕,局部愈合良好,可触及内固定物,无红肿,局部皮肤活动度稍差,局部皮感减退,左内踝关节可见一长约4cm手术瘢痕，局部愈合良好,可触及内固定物,无红肿，局部皮肤活动度稍差,局部皮感减退,左足足背动脉搏动良好,皮温正常,皮感稍差,左踝关节活动度稍差,余肢体无异常。 手术名称:左踝关节骨折术后痊愈内固定物取出术。 出院诊断:1.左踝关节骨折术后痊愈内固定物存留;2.精神病。 （二）法医学检验 1. 检验方法 据《法医临床检验规范》（SF/T 0111-2021）、《法医临床影像学检验实施规范》（SF/T 0112-2021）、《肢体运动功能评定》（SF/T 0096-2021）及《司法鉴定程序通则》（司法部）之规定进行检验 2. 体格检查 伤者自述:左踝关节活动受限,左足第一趾不能活动、畸形。 检验所见:神志清,精神好,对答切题,自行步入鉴定室(左足跛行),左足背瘢疤形成致左踝跖屈活动受限,左足踇趾跖趾关节僵硬，趾间关节缩短变形不能活动,余趾活动好,左踝外侧可见一手术瘢痕6cm,愈合良好,左内踝关节可见一长约4cm手术瘢痕,愈合良好,余肢体关节活动正常，左踝关节活动受限:背屈 左 12°、右12°,跖屈 左20°、右 30°。 3.辅助检查 复查CT（P01489786）结合原片(2020.09.17及2020.12.26)符合：1.左侧腓骨下段骨折内固定取出术后改变2.左侧内踝及后踝骨折内固定取出术后改变。 复查DR(P01489795):左足大踇趾陈旧性骨折。
【分析说明】
据现有送鉴材料,病历复印件、影像片等,结合法医学检验所见,鉴定时复查CT及DR,综合分析意见如下： 被鉴定人甄某某2020年9月17日，因交通事故受伤，伤后至尉氏县中心医院住院治疗，经临床观察及仪器检查，诊断为左踝关节开放性骨折伴脱位、左足皮肤撕脱伤并血管神经肌腱损伤、左足第一跖趾关节脱位并血管神经关节囊损伤、左腓骨远端骨折、左跟骨骨折等，行左踝关节开放性骨折伴脱位切开复位张力带内固定、外固定架固定术+左腓骨远端骨折切开复位钢板内固定术+左下胫腓关节分离螺钉内固定术+左足皮肤撕脱伤并血管神经肌腱损伤探查修复术+左足第一跖趾关节脱位克氏针内固定术+血管神经探查修复术+左足皮肤撕脱扩创、皮肤回植术；左足开放性外伤术后坏死扩创+VSD覆盖创面术；左踝关节骨折术后痊愈内固定物取出术，受伤距今一年半余，经手术及恢复等治疗,目前伤者自述左左踝关节活动受限,左足第一趾不能活动、畸形;检查见:神志清,精神好,对答切题,自行步入鉴定室(左足跛行),左足背瘢疤形成致左踝跖屈活动受限,左足踇趾跖趾关节僵硬,趾间关节缩短变形不能活动,余趾活动好,左踝外侧可见一手术瘢痕6cm,愈合良好,左内踝关节可见一长约4cm手术瘢痕,愈合良好,余肢体关节活动正常,左踝关节活动受限(经计算功能丧失17%）。鉴定时复查CT示:1.左侧腓骨下段骨折内固定取出术后改变2.左侧内踝及后踝骨折内固定取出术后改变。其上述损伤及治疗经过确实存在。 被鉴定人甄某某因交通事故致左踝关节骨折术后、左足背疤痕形成,遗右踝关节功能丧失(17%),按照《人体损伤致残程度分级》相关条款之规定达不到伤残等级;致左足踇趾骨折术后,目前左足踇趾间关节缩短变形不能活动及跖趾关节强直僵硬(丧失100%),按照《人体损伤致残程度分级》伤残等级5.10.6.16)条款(一足踇趾功能丧失75%以上)之规定属十级伤残。
【鉴定意见】
被鉴定人甄某某因交通事故致左足踇趾骨折术后,目前左足踇趾间关节缩短变形不能活动及跖趾关节强直僵硬,按照《人体损伤致残程度分级》伤残等级条款之规定属十级伤残。
