案例内容
【案情简介】
2019年9月3日，李某某因感身体不适前往医院就诊，于2019年9月18日抢救无效而死亡。
【鉴定过程】
（一）资料摘要： A医院病历（2019年8月13日至2019年8月18日，住院病历号：XXXX）摘录： 2019-08-13，患者李某某，男性，71岁，因发现左上肢内侧皮肤溃疡7天入院。既往“冠心病、颈椎退行性病变”。查体：T：36.5℃，P：80次/分，R：20次/分。发育正常，急性病容，咽无充血，双侧扁桃体无肿大，双肺呼吸音粗，未闻及明显啰音；心率：80次/分，律齐，A2>P2，未闻及明显杂音。腹部平软，剑突下无压痛，无反跳痛，肝脾肋下未扪及，双下肢无浮肿。克、布、巴氏征阴性，阴囊下可见有部分皮肤脱落，潮湿，搔痒。入院诊断：1.阴囊湿疹；2.慢性支气管炎；3.冠心病；4.颈椎退行性病变。2019-08-13，数字化DR诊断报告（病人ID：XXXX）示：胸廓对称，双侧中下肺野纹理稍增多，增粗，模糊，内未见明显实质性病变。两肺门影不浓。心影大小形态在正常范围，两膈面光滑，肋膈角锐利。2019-08-18，出院，出院诊断：同入院。 B医院病历（2019年9月3日至2019年9月6日，住院病历号：XXXX）摘录：2019-09-03，患者老年男性，李某某，71岁，病程10+年。因反复咳嗽咳痰10+年，胸闷气促1+年，再发加重发热1天入院。目前主要表现为：发热、咳嗽咳痰，胸闷气促。体格检查：体温：38.7℃，脉搏：122次/分，呼吸：23次/分，血压：110/73mmHg。发育正常，中等体质，自主体位，查体合作，神志清楚。全身皮肤黏巩膜无黄染，角膜正常，双侧瞳孔等大等圆，对光反射正常，颈软、颈静脉无怒张，桶状胸，双肺呼吸音粗，右下肺可闻及干湿啰音，无胸膜摩擦音。心率122次/分，律齐，无杂音，腹平软，无压痛、无反跳痛，无包块，肝脾肋下未及，双下肢无浮肿，生理反射正常，病理反射未引出。入院诊断为：1.慢支并肺部感染；2.冠心病，缺血性心肌病 心功能2级；3.胆囊结石。2019-09-03，辅助检查：随机血糖：7.8mmol/L。床旁心电图提示：窦性心动过速，完全性右束支传导阻滞，下壁心肌梗塞，时期不明确，T波异常（可能是前侧壁心肌缺血）（I、V3、V4、V5、V6）。XX卫生院胸片示：1.支气管疾患；2.右下肺感染。腹部B超：胆囊结石（多发）。2019-09-04，化验结果回报：血常规：白细胞16.43×109/L，中性粒细胞比例92.2％，淋巴细胞比例2.8％，嗜酸性粒细胞比例0.2％，中性粒细胞绝对值15.15×109/L，淋巴细胞绝对值0.46×109/L。血生化：血沉101mm/h，钾离子2.57mmol/L，钾离子131.4mmol/L，氯离子86.9mmol/L。2019-09-05，腹部CT检查示：双侧肺泡性肺水肿，肺大泡，右侧少量胸腔积液。2019-09-06出院。 C医院病历（2019年9月6日至2019年9月18日，住院病历号：XXXX）摘录：2019-09-06，患者李某某，男性，71岁，发育正常，营养欠佳，急性面容，神智嗜睡，精神较差，自动体位，查体合作。血常规示：白细胞：34.52×109/L，N：0.46×109/L，红细胞;4.25×1012/L，血红蛋白浓度：136g/L，血小板：423×109/L；淋巴细胞绝对值：1.9×109/L；中性细胞比率89.50。电解质常规：K：2.5mmol/l，Na：130mmol，Cl：86umol，Ca：2.5mmol/L。肝功能：总蛋白63g/L，白蛋白30g/L，谷草转氨酶50u/l。肾功能：尿素：9.92mmol/l，肌酐：108umol，尿酸：332umol/l。CK-MB：14.67ng/ml，肌红蛋白310.7ng/ml。心电图示：窦性心动过速，右束支传导阻滞，左前分支传导阻滞。肺部CT：两肺弥漫性病变，性质待定，建议结合临床及相关检查；支气管疾患，肺气肿，多发肺大泡；右侧腋窝多发肿大淋巴结；双侧胸膜粘连、增厚。初步诊断：1.重症肺炎（Ⅰ型呼吸衰竭）；2.急性呼吸窘迫综合征（重度）；3.电解质紊乱（低钠低氯低钾血症）；4.高乳酸血症；5.呼吸性碱中毒；6.肺大泡；7.Ⅰ期压疮。2019-09-12，补充诊断：1.左侧自发性气胸（压缩75%）左侧胸腔闭式引流术后；2019-09-17，补充诊断：2.低蛋白血症；3.肝功能不全；4.肾功能不全；5.百草枯中毒；2019-09-19：补充诊断：6.肌钙蛋白升高查因：2型心梗可能性大，急性冠脉综合征待删。2019-09-07，X-Ray检查报告单示：1.双肺阴影，性质待定，请结合CT分析；2.支气管疾患；3.心影稍大，左室大，请结合临床；4.双侧轻度胸膜炎。血常规：白细胞：29.68×109/L，红细胞;3.81×1012/L，血红蛋白浓度：122g/L，血小板：386×109/L；淋巴细胞绝对值：1.2×109/L；中性细胞比率91.80。2019-09-09，X-Ray检查报告单示：双肺病灶较前稍吸收减少。血常规：白细胞：31.28×109/L（危急值），红细胞;4.21×1012/L，血红蛋白浓度：136g/L，血小板：251×109/L；中性细胞比率90.20。2019-09-11，X-Ray检查报告单示：左侧新发气胸（压缩约75%）。X-Ray检查报告单示：左下肺野病灶稍增多。2019-09-14，X-Ray检查报告单示：左胸腔引流术后（引流管内口位置有所改变）。2019-09-16，X-Ray检查报告单示：左侧气胸较前减少。检查结果回报：C-反应蛋白31.10mg/L；痰普培（2019-09-13）示：正常咽喉杂菌；尿培养加菌落计数（2019-09-13）示：培养2天无细菌生长。血常规：白细胞：31.26×109/L（危急值），红细胞3.77×1012/L，血红蛋白浓度：118g/L，血小板：538×109/L；中性细胞比率90.80。2019-09-17，患者间断发热，体温最高39.0度，持续有创通气支持，左侧胸腔闭式引流管通畅，水封瓶下可见大量气泡冒出。肾功能：肌酐161umol/L，尿酸255umol/L，尿素16.62mmol/L。肝功能：总蛋白59g/L，谷丙转氨酶143u/L，谷草转氨酶84u/L。复查胸片：左侧气胸较前减少，余况同前。2019-09-18，宣布临床死亡。2019-09-23，真菌培养及鉴定（2019-09-16）示：培养5天无真菌生长；血培养及鉴定（2019-09-16）示：培养5天无细菌培养。 D公安局法医检验尸体记录载：尸表检查：尸体长169cm，尸僵形成，强度强，尸斑位于背侧未受压处，指压不褪色，穿白色花格睡衣，赤足。左侧上胸部第二肋间处见1.0cm长引流管口，第六肋间锁骨外侧见1.0cm引流管口，右侧腹股沟区见4×3cm穿刺针眼，阴囊皮肤见湿疹。解剖检查：锯开颅骨，见皮下、双侧颞肌无出血、淤血。颅骨无骨折，硬脑膜完整，脑组织水肿，颅底无骨折。切开颈部、胸腹部，颈部深浅肌群无出血、淤血，舌骨无骨折，气管内粘膜充血，双侧胸腔内少量淡黄色液体，左肺与胸膜粘连，双肺淤血，以上叶为甚，心包膜完整，心包脏层、壁层无粘连，心脏无损伤，胃内见淡黄色液体300g，肠管无损伤，双侧腹腔内未见异常，肝组织淤血，双肾淤血。 E防治院中心实验室筛查报告单（报告单号：XXXX）：李某某血液中检出百草枯成分。 F物证鉴定中心检验报告（报告单号：XXXX）载：送检李某某血液1、胃内容（2019年9月19日提取）和血液2（2019年9月6日在当地院抽取）中均检出百草枯。 G司法鉴定中心司法鉴定意见书（鉴定编号：XXXX）：送检李某某血液中检出百草枯成分，含量为1.2ng/mL。 （二）法医学检验： 1.检验日期：2019年XX月XX日。 2.检验地点：本鉴定中心 3.在场人员：记录人任某 4.检验方法： 按照中华人民共和国公共安全行业标准《GA／T148-12019法医病理学检材的提取、固定、包装及送检方法》相关规定及方法进行检查。 5.使用的仪器设备：手术刀、组织剪、直尺、止血钳、水笔、记录纸、照相机、显微镜等。 6.法医病理学检查： 送检器官有脑、心、双肺、肝（组织块）、脾、双肾、胰（组织块）、喉头 。 （1）脑重1275g，表面及各切面肉眼观未见异常。镜下见脑轻度水肿、淤血，脑内小动脉管壁增厚、玻璃样变，部分区域胶质细胞轻度增多，小血管腔内炎细胞比例增高，脑皮质及脑干边缘处淀粉样小体增多。 （2）心重330g，左、右心室壁分别厚1.4cm、0.4cm，室间隔厚1.0cm。心外膜、心内膜、各瓣膜检查未见异常。冠状动脉检查见自左前降支自分支口始见长3.0cm的Ⅲ级粥样硬化斑块。镜下见心肌细胞轻度自溶，间质小血管充血、扩张，左心室乳头肌灶片状心肌溶解性坏死伴炎细胞浸润。冠状动脉左前降支镜下见内膜偏心性增厚、纤维帽形成，其下见大量泡沫细胞及胆固醇结晶。 （3）左、右肺分别重575g、975g，肺实变，左肺底见2.2cm×2.9cm的纤维化白斑，右肺底见两处大小分别为2.5cm×2.3cm×0.4cm、2.0cm×1.0cm×0.4cm的纤维化白斑，肺切面肉眼见质地变实、质韧。镜下见肺组织轻度自溶，局灶性肺出血及水肿，肺间质纤维结缔组织增生伴炎细胞浸润，部分肺泡腔内大量纤维素及红细胞，肺内小动脉管壁增厚、玻璃样变，肺泡壁毛细血管腔内炎细胞比例增高。肉眼所见的纤维化白斑处镜下见大片状肺实质被致密化的纤维结缔组织取代，其内可见再通小血管伴炎细胞浸润。 （4）肝组织块重900g，表面及各切面肉眼观未见异常。镜下见肝组织轻度自溶，局灶性肝细胞坏死，肝索崩解伴炎细胞浸润，灶片状肝细胞脂肪变性、水变性，肝窦内炎细胞比例增高。 （5）脾重75g，表面及各切面肉眼观未见异常。镜下见脾组织轻度自溶，脾小动脉管壁增厚、玻璃样变。 （6）双肾重300g，被膜易剥离，双肾表面见囊肿形成伴小灶性出血，皮、髓质分界清晰，皮质厚0.3cm。镜下见部分肾小球纤维化、玻璃样变，肾小管上皮细胞自溶，小血管腔内炎细胞比例增高，髓质间质纤维结缔组织增生，部分区域肾小管上皮细胞坏死，肾小管内见管型形成，间质小灶性出血。 （7）胰组织块重75g，表面及各切面肉眼观未见异常。镜下见胰组织广泛性自溶。 （8）喉头黏膜表面肉眼观未见异常，主动脉内膜散在粥样硬化斑块。镜下见喉头黏膜下层点灶状出血、炎细胞浸润，纤维结缔组织增生。主动脉内膜下粥样硬化斑块形成，纤维帽形成，其下见大量脂质、胆固醇结晶及少量钙盐沉积，内膜纤维化，点灶状炎细胞浸润。 7.法医病理学诊断： （1）肺纤维化，局灶性肺出血及水肿 （2）灶性肾小球硬化，肾小管上皮细胞坏死，肾小管内管型形成，间质纤维结缔组织增生，小灶性出血 （3）冠状动脉粥样硬化症（左前降支病变Ⅲ级），左心室乳头肌心肌溶解性坏死 （4）多器官（脑、心、肺、肝、肾）血管内炎细胞比例增多 （5）多器官（脑、肺、脾）细小动脉硬化
【分析说明】
根据对送检李某某器官的法医病理学检查结果，各器官未检见致死性机械性损伤，联系原尸检，其全身体表及内部器官未检见致死性机械性损伤及机械性窒息征象，分析认为可排除其因机械性损伤及机械性窒息所致的死亡。 据F物证鉴定中心检验报告（报告单号：XXXX）载：送检李某某血液1、胃内容（2019年9月19日提取）和血液2（2019年9月6日在当地医院抽取）中均检出百草枯。据G司法鉴定中心司法鉴定意见书（鉴定编号：XXXX）：送检李某某血液中检出百草枯成分，含量为1.2ng/mL，分析认为李某某生前存在百草枯摄入。 根据对送检李某某器官的法医病理学检查结果，检见其存在肺纤维化，局灶性肾小球硬化，髓质间质纤维结缔组织增生，肾小管上皮细胞坏死，肾小管内管型形成。结合病历资料及法医毒化检验结果综合分析，认为李某某符合百草枯中毒致肺纤维化，最终死于多器官功能衰竭。
【鉴定意见】
根据对送检李某某器官的法医病理学检查结果，结合原尸检情况、病历资料及毒物化验结果，综合分析认为李某某符合百草枯中毒致肺纤维化，最终死于多器官功能衰竭。 肺切面质地变实 肺间质纤维结缔组织增生伴炎细胞浸润，部分肺泡腔内大量纤维素及红细胞（HE×100） 局灶性肝细胞坏死，肝索崩解伴炎细胞浸润，灶片状肝细胞脂肪变性、水变性（HE×100）
