案例内容
【案情简介】
2018年2月11日，康某在某市中华路某保健按摩院内死亡。 当地公安机关委托广东华医大司法鉴定中心对康某的死亡原因进行鉴定。
【鉴定过程】
（一）病历摘要 1. 朝阳市中心医院门诊病历记载： 就诊时间：2018-01-06，主诉：双眼睑、颜面伴双下肢水肿1天。现病史：病人1天前无明显诱因出现双眼睑（水肿?原文缺），诉尿泡沫增多，尿量较以前减少，但每日具体尿量不详，乏力明显，无尿路刺激症状，曾用药治疗过，上述症状无明显缓解。既往史：肾病综合征4年，已治愈。体格检查：神清，双眼睑及颜面水肿，双肾区无叩痛，双下肢无水肿。辅助检查：尿常规PR03+，诊断：肾病综合征复发。 2. 朝阳市中心医院住院病历记载（康某,男,46岁,入院日期： 2018-01-06 16：05,住院号：615XXX）：主诉：周身浮肿5年,泡沫尿1天。现病史：患者5年前出现周身浮肿，就诊于沈阳医大一院，予患者行肾穿刺活检，诊断“肾病综合征”“微小病变性肾小球病”，予患者激素及相关对症治疗，激素最初剂量为60，患者规律口服，后症状完全缓解，尿常规尿蛋白阴性，后每年体检一次，最近一次为2017-10，未见明显异常。一天前，患者发现眼睑水肿，排泡沫尿，就诊于朝阳二院门诊，查尿常规提示：尿蛋白3+，尿潜血3+。现就诊我院进一步治疗。患者病来无发热，无咳嗽及咳痰，无胸闷及气短，无恶心及呕吐，无头痛及头晕，无视物模糊，食睡可，尿量可，排便可， 专科检查：体温36.3℃，脉搏：86次/分，呼吸18次/分，收缩压：117mmHg，舒张压：86mmHg。神清言明，问答合理，颜面发红，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿罗音，心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音……双下肢无明显水肿……修订诊断：肾病综合征。 血清检验报告单（2018年1月7，病历号615XXX）：……总蛋白39.12g/L，白蛋白18.54g/L，球蛋白20.58g/L，白/球比例0.90，……尿素3.15mmol/L，肌酐74.00umol/L，尿酸313.70umol/L，葡萄糖6.48mmol/L，甘油三酯6.20mmol/L，总胆固醇9.16mmol/L，……载脂蛋白B2.11g/L，……低密度脂蛋白胆固醇4.71mmol/L，钾4.00mmol/L，钠139.00mmol/L，氯106.00mmol/L，钙1.95mmol/L，磷1.30mmol/L，镁0.65mmol/L，二氧化碳22.90mmol/L，载脂蛋白a 56.20mg/dL。 尿液检验报告单（2018年1月7日，病历号615XXX）：……尿潜血2+，酸碱度6.50，尿比重＞＝1.030，蛋白质3+……尿沉渣项目：白细胞计数4.70/ul，红细胞计数4.20/ul，上皮细胞计数48.80/ul，管型计数1.80/ul，细菌计数1979.30/ul，结晶数量0.00/ul，…透明管型1.50LPF，……病理管型8.00LPF；…微量白蛋白定量＞0.15。 血清检验报告单（2018年1月8日，病历号615XXX）：同型半胱氨酸（质谱）6.32umol/L，蛋氨酸32.95umol/L，半胱氨酸263.23umol/L； 尿液检验报告单（2018年1月8日，病历号615XXX）：24h尿蛋白定量1.58g/d，蛋白1.80g/L，24h尿量0.88L；、 尿液检验报告单（2018年1月9日，病历号615XXX）：24h尿蛋白定量4.40g/d，蛋白2.20g/L，24h尿量2.00L； 尿液检验报告单（2018年1月10日，病历号615XXX）：24h尿蛋白定量4.54g/d，蛋白2.11g/L，24h尿量2.15L； 3.公安机关对史某（康某妻子）的询问笔录记载：2018年1月15日我带着我丈夫康某和我们的家人找到李大夫……李大夫用两个很大的罐头瓶子给腰的两侧拔火罐，然后用李大夫自己配的草药放在热水里，用他配的药水给我丈夫康某泡脚……从第二天的治疗开始李大夫的治疗方式一直都是通过拔火罐、药物泡脚、药物泡澡，第十天开始喝李大夫调制的中药。刚开始都是拔腰的两侧、腹部、胸口、大腿、后腰，每次都拔出很多血水和脓状物，一直拔到昨天（2018年2月10日），后期都拔不出东西了，药物泡脚就是放在木桶里，里面是李大夫配的药水……2018年2月7日我丈夫康某开始吐粉色的痰，慢慢的吐出来的是血水，而且从喝药开始我丈夫一直拉肚子，李大夫总说没事，所有的症状都说那是排毒呢，在2018年2月7日左右我丈夫病情加重李大夫开始给我丈夫康某针灸……在开始治疗的十多天后李大夫还给我丈夫不定时的吸一种白色粉状物，就是放在鼻子下面吸的……但是昨天李大夫拿了两包三种粉末配在一起的粉状物，有白色、黄色、浅褐色三种，昨天（2018年2月10日）中午12时和15时冲服的，前天（2018年2月9日）李大夫让我买的螺旋霉素，一次吃6粒，每隔六小时吃一次，昨天（2018年2月10日）晚上李大夫让我买的川贝口服液，一次喝两瓶，每隔五小时喝一次，另外就是让康某每天继续喝他配的中药，一天两次，昨天（2018年2月10日）晚上李大夫说调制了止咳的汤药，这种以前没喝过，今天早上5点多起床李大夫给我丈夫又喝了昨晚的止咳汤药，但是告诉我今天加大药量喝三次，但是今天中午没抢救过来…… （二）法医学检验 1.检验方法： 按照GA/T149-1996、GA/T147-1996和GA/T148-1996标准进行尸体解剖检验和病理检材提取。 2.尸表检查： 一般情况：冷藏解冻尸体，脱去衣服后检验。中年男性尸体，尸长180 cm，发育正常，营养一般。尸斑呈紫红色，分布于项部、背部、腰部未受压部位，指压不褪色。尸僵已缓解。 头颈部：黑色短发，长约1.0 cm。头皮无肿胀，颅骨未触及骨擦感。双侧眼睑闭合，双眼球、睑结膜苍白，角膜高度混浊，双侧瞳孔等大等圆。鼻骨未触及骨擦感，鼻腔少量血性液体。耳廓外形完整，双侧外耳道无异物。口唇发绀，左侧唇角有一小片状瘀斑，舌尖位于齿列内，口腔内无异物，牙龈、颊黏膜苍白。 躯干及四肢：胸廓外形正常，胸部未触及肿胀，胸骨、肋骨未触及骨擦感。胸背部及双侧腹股沟处见多处类圆形，内径6-7.5 cm，外径8-10.5 cm拔罐样皮下出血，部分内径以内部分可见大小不一、新旧程度不同的痂皮形成；部分区域呈暗紫红色、紫红色；部分呈淡黄褐色，局部痂皮已脱离；部分可见压痕，未见明显皮下出血。双下肢浮肿，以小腿和足背部明显，指压明显呈凹陷状。双手十指甲床苍白，双足十趾甲床苍白。会阴部、肛周清洁。 3.尸体解剖： 颅腔解剖：头皮、颞肌无出血，颅骨未见骨折。大脑脑回增宽，脑沟变浅，全脑重1453 g，大脑、小脑、脑干表面及切面未见损伤或出血。 颈部解剖：颈部皮肤、皮下组织、颈前肌群无损伤或出血。颈部血管分布正常；甲状软骨、舌骨未见骨折；甲状腺、扁桃腺未见明显肿大；喉头未见明显水肿、出血。 胸腔解剖：直线法切开胸腹壁，胸部类圆形拔罐样改变皮下出血明显，胸壁、肋间肌肉无出血，胸骨和肋骨无骨折。左侧胸腔800 ml淡红色积液，右侧胸腔1000 ml淡红色积液，双侧胸膜无黏连。气管、支气管腔内少量泡沫状物质附着。左、右肺分别重887 g和797 g，双肺表面及切面呈暗红褐色，切面淤血明显，肺门处肺动脉可见血栓栓塞。心包腔内少量淡红色液体，心脏重341g,心脏外观无畸形，右心室内自右心室至肺动脉流出道、肺动脉内可见血栓形成，大小12.0 cm×4.2 cm×1.3 cm，局部与右心室梳状肌黏附，形态和表面均不规则，可见灰白色纤维素样、暗红褐色凝血块样改变，切面呈致密灰白色纤维样，外周局部呈暗红褐色凝血块样改变。各瓣膜光滑未见赘生物，各瓣膜周径：三尖瓣11.8 cm，肺动脉瓣7.0 cm，二尖瓣10.0 cm，主动脉瓣7.5 cm；左心室壁厚1.5 cm，右心室壁厚0.5 cm，室间隔厚1.2 cm。左、右冠状动脉开口正常，管腔通畅。 腹、盆腔解剖：腹腔无积液，大网膜、肠系膜位置、形态正常，肠系膜淋巴结不肿大。膈肌高度：左侧位于第5肋间，右侧平第4肋。肝脏下缘位置：右锁骨中线处距肋缘上5.0 cm，剑突处平剑突。肝脏重1914 g，外观形态正常，表面、切面呈红褐色，质地均匀，胆道及胆囊未触及结石。脾重267 g，被膜完整，切面暗红色。左、右肾分别重242 g和247 g，双肾被膜易剥离，切面皮髓质界限尚可。胰腺被膜及切面无出血。食管粘膜苍白，胃内有30 ml食糜状液体，胃黏膜无出血，肠管胀气。膀胱空虚，生殖器形态正常。脊柱、骨盆和四肢未触及骨折，双侧小腿背侧切面肌肉及血管内未见血栓。 4.病理组织学检查： 按照病理学常规对提取的主要器官组织进行法医病理组织学检查。 心：部分心肌肥大，排列紊乱，可见心肌纤维化改变，间质少量炎性细胞浸润；部分区域心肌肌束间隙增宽；心肌横纹消失，胞核呈长杆状或空泡状；心室内梳状肌表面可见血栓附着，内皮细胞消失，周围未见明显炎性细胞浸润，右心室及流出道血栓可见纤维素样结构和层状血栓样改变。 肺：局部肺泡扩张，部分肺泡萎闭；部分区域肺泡内充满网状纤维素样渗出，可见少量炎性细胞浸润，部分肺泡增厚，上皮细胞嗜酸红染，部分肺泡纤维素沉着伴出血；部分肺泡内可见淡红色水肿液；肺动脉内可见纤维素样血栓形成，与管壁黏连，局部内皮细胞消失；细支气管黏膜下腺体自溶性改变，间质血管淤血；肺门、肺被膜下可见炭末沉积。 肝：肝窦间隙增宽，内可见絮状物，部分肝板排列紊乱，细胞间隙显示不清，肝细胞核疏松，染色质边集，部分可见核仁，部分汇管区少量炎性细胞浸润。胆囊粘膜上皮自溶，可见窦状结构，肌层、浆膜层正常。 脾：可见小梁结构，脾红髓自溶性改变，脾动脉周围淋巴鞘分布正常，间质血管淤血。 肾：部分肾小球球囊间隙变小或消失，肾小球分叶形态不明显，呈团状改变；肾小球局限性系膜基质增多，局部毛细血管团结构紊乱，部分毛细血管壁局部增厚，管腔变小，内可见有核细胞，以髓质区明显，系膜区无明显增生，部分肾小球球囊壁可见环状纤维素沉积，个别肾小球系膜细胞轻度增多；个别肾小球玻璃样变性；部分肾小球、肾球囊形态未见明显异常；部分区域肾小管明显扩张，肾小管上皮细胞部分胞核消失，管壁结构尚完整，大量肾小管内可见纤维素样絮状物，部分管腔可见蛋白管型与细胞管型形成；部分区域灶性肾小管萎闭，炎性细胞浸润；部分肾皮质组织结构紊乱，可见炎性细胞浸润；肾盂间质灶片状炎性细胞浸润。 胰腺：自溶性改变，组织轮廓尚存。 脑：蛛网膜下腔血管淤血；灰质神经元胞周间隙、间质血管管周间隙增宽，小血管周围可见出血；部分区域可见大量淀粉样小体形成；脑内可见散在软化灶形成，局部胶质细胞浸润。小脑分子层、颗粒层、浦肯野氏细胞分布正常，脑干未见出血。 甲状腺：甲状腺腺泡大小不一，可见淡红色胶状物，上皮呈单层立方上皮。部分区域腺泡呈结节状，内见炎性细胞浸润，间质可见炎性细胞浸润。 肾上腺：部分区域球状带结构显示不清，束状带变厚，局部上皮胞质可见空泡形成，网状带变薄，髓质分布正常。 胃肠：黏膜自溶性改变，粘膜下结构疏松，间质血管淤血，肌层、浆膜层分布正常。 5.毒药物检验： 康某心血中未检出甲胺磷、敌敌畏、乐果、氧化乐果、呋喃丹、对硫磷、毒鼠强、巴比妥、苯巴比妥、安定、舒乐安定、氯氮平、氯丙嗪、乙醇等成分（宁公物鉴（化）字〔2018〕XXX号检验报告）。 6.法医病理学诊断： ⑴肾病综合征：= 1 * GB3①膜性肾小球肾病；= 2 * GB3②右心室和肺动脉主干、肺内小动脉血栓形成；= 3 * GB3③全身高度浮肿；= 4 * GB3④肾小管蛋白管型； = 5 * GB3 ⑤肾小管萎闭及肾髓质炎性细胞浸润； ⑵急性肺出血、肺水肿；区域性肺泡纤维素沉着，局部伴出血； ⑶多发性脑软化灶形成；脑淀粉样小体形成； ⑷慢性淋巴细胞性甲状腺炎； ⑸胸背部多处皮肤、皮下出血，局部伴痂皮形成，损伤时间新旧不一。
【分析说明】
（一）根据送鉴材料，康某于2018年1月15日因肾病综合征就诊于某保健按摩院治疗，于2018年2月11日病情加重，意识不清，经120抢救无效死亡。法医病理学尸体检验未发现康某颈部皮肤、皮下组织及肌肉有致死性损伤，未发现其脑、心、肺、肝等内脏器官有机械性损伤改变，可排除康某因机械性窒息、重要器官机械性损伤导致死亡的可能。 （二）根据毒药物分析检验结果，康某心血中未检出甲胺磷、敌敌畏、乐果、氧化乐果、呋喃丹、对硫磷、毒鼠强、巴比妥、苯巴比妥、安定、舒乐安定、氯氮平、氯丙嗪、乙醇等成分，可排除上述毒药物致死的可能。 （三）经系统尸体解剖检验和病理组织学检查，被鉴定人康某有肾病综合征：膜性肾小球肾病，右心室和肺动脉主干、肺内小动脉血栓形成，全身高度浮肿，肾小管蛋白管型，肾小管萎闭及肾髓质炎性细胞浸润，急性肺水肿，肺泡内纤维素渗出伴出血，生前有血尿、蛋白尿、低蛋白血症、高脂血症表现。分析认为，康某因膜性肾小球肾病出现肾病综合征，右心室及肺动脉血栓形成，并发急性肺动脉栓塞导致急性心功能障碍而死亡。 （四）根据委托单位提供资料，结合法医学尸体检验，康某生前因膜性肾小球肾病出现肾病综合征，右心室及肺动脉血栓形成，并发急性肺动脉栓塞导致急性心功能障碍而死亡，其患肾病综合征，可因蛋白质从尿中排出，且肝脏代偿性合成的蛋白质和脂肪增加，可引起凝血、抗凝及纤溶系统成分紊乱，以及血小板功能异常、血液粘稠度增加，从而出现血栓及栓塞并发症，而康某生前一段时间内曾多次行皮肤拔罐，导致皮肤损害，皮下出血等，可诱发和促进个体血栓的发生和发展，应作为诱发或促发因素考虑。 （五）个体生前所患脑内局部多发性脑软化灶形成，脑淀粉样小体形成，慢性淋巴细胞性甲状腺炎等，均不足以导致个体急性死亡，其与死亡原因无关。 （六）某保健按摩院内李某的治疗行为对康某死亡进程的影响，不属于本鉴定范围，故不予评价。 综合上述，分析认为：康某因膜性肾小球肾病出现肾病综合征，右心室及肺动脉血栓形成，并发急性肺动脉栓塞导致急性心功能障碍而死亡。康某生前一段时间内曾多次行皮肤拔罐，导致皮肤损害，皮下出血等，可诱发和促进血栓的发生和发展，应作为诱发或促发因素。
【鉴定意见】
康某因膜性肾小球肾病出现肾病综合征，右心室及肺动脉血栓形成，并发急性肺动脉栓塞导致急性心功能障碍而死亡。康某生前一段时间内曾多次行皮肤拔罐，导致皮肤损害，皮下出血等，可诱发和促进血栓的发生和发展，应作为诱发或促发因素。
