案例内容
【案情简介】
简要案情杨某，女，35岁。2011年2月16日被他人打伤右眼等处。临床诊断为右眼钝挫伤，右眼眶壁骨折，右眼视网膜震荡伤，右眼外伤性视网膜出血等。伤后10个月余，出现右眼视网膜颞上方裂孔，并经光凝治疗。2014年又因右眼孔源性视网膜脱离行手术治疗，现遗留右眼视觉功能障碍。为正确办理此案，办案单位提请对杨某右眼视觉功能障碍程度进行客观评价，并就其与2011年2月16日外伤之间的因果关系进行分析。 病历摘要 1、某县人民医院杨某住院病案摘抄： 入、出院日期：2011年2月16日～3月1日 主诉：面部、胸部外伤后胸痛伴轻度呼吸困难12小时。……外科情况：右眼睑高度肿胀，皮肤呈青紫色，结膜充血（++），水肿（+++），角膜清，前房正常深浅，房闪（-），虹膜纹理清，双侧瞳孔正大等圆，对光反射灵敏，晶体清。眼底：右视乳头色正界清，网膜各血管走行可，黄斑光返可见，黄斑区可见高返光区……辅助检查：CT诊断：右眼眶内壁骨折，伴同侧内直肌挫伤…… 诊疗经过：应用抗炎药物治疗，肌注破伤风抗毒素，请眼科医师会诊，加用氧氟沙星滴眼液滴右眼治疗…… 出院诊断：闭合性胸外伤：双肺挫伤，左胸背部软组织挫伤；右眼钝挫伤，右眼眶壁骨折，右眼视网膜震荡伤，右眼外伤性视网膜前出血。 2、门诊病历摘抄： 2011年2月25日沧州市某医院 视力：右0.03；左1.5。右眼结膜下少许出血……角膜透亮，瞳孔中大，对光反应迟钝。电生理，视野，B超，CT。右眼钝挫伤，右眼结膜充血，右眼屈光不正，右眼眼底出血。 2012年1月17日天津市某医院 右眼底激光后复位，曾有外伤史。PE：OD：前节（-），眼底：视盘（-），黄斑前膜，上方裂孔处激光，边缘少量网膜下液。 2012年4月25日天津市某医院 视力：右0.3；左1.0。右眼视力下降，有外伤史。PE：OD前节（-），眼底：视盘界清，色可，黄斑区界清，色白，上方裂孔周可见激光斑。 2012年7月26日 视力：右0.4；左1.0。右眼外伤1年半，视物模糊，眼胀。OD眼前段（-），眼底模糊，未见明显出血及外伤改变。测眼压：OD：10.9mmHg；OS：14.4mmHg。检查提示：右眼上方视网膜表面机化物（裂孔）？……散瞳后查：上方裂孔较大，边缘较清晰，远端孔缘外可见激光斑。请主任会诊，是否需要补充光凝治疗。 2014年5月5日河北省沧州某医院眼科 主诉：右眼外伤视力下降2年余。查体：矫正视力：右眼手动；左眼1.0。右睑无肿胀，角膜透明，瞳孔光反应存在，眼底视盘边清色可，视网膜在位，黄斑区金箔样反光，上方视网膜裂孔周围光凝斑确切。处理：做如下检查项目：光学相干断层成像（OCT），青光眼视网膜神经纤维层计算机图像分析，眼底照相…… 2014年6月16日天津市某医院 视力：右：眼前手动；左1.0。IOP：OD：13.7mmHg；OS：16.6mmHg。FFA结果：视网膜挫伤OD，视网膜裂孔OD（激光后），黄斑前膜OD（12年1月4日），要求检查，右眼视物不见2月。PE：OD：玻璃体混浊，视盘界清，无A搏动，视网膜可见大裂孔，周围可见浅脱离……B超：视网膜表面机化物OD。 3、某市眼科医院杨某住院病案摘抄： 入、出院日期：2014年6月16日～6月23日 主诉：右眼外伤后视力减退3年，眼前暗影3个月。现病史：患者于3年前右眼外伤后视力下降，曾于我院门诊就诊，诊为“视网膜裂孔OD、眼球钝挫伤OD”，并在我院门诊行右眼视网膜光凝术。3个月前患者觉右眼眼前黑影，且症状逐渐加重，遂于我院门诊就医，今日以“视网膜脱离OD”为求进一步诊治收入院。……眼部情况：OD：视力：HM/眼前，眼睑无红肿，结膜无充血，巩膜无黄染，角膜透明，上皮光滑完整，前房深度正常，房水清，虹膜色泽棕色，纹理清，瞳孔圆，6mm，药物性散大，晶状体轻度混浊，位置正常，玻璃体絮状混浊，可见色素颗粒，眼底：视盘界清色淡，11∶00-1∶00赤道部可见一5PD鱼口状大裂口，裂孔后缘激光斑可见，眼压14mmHg。OS：视力：1.0，眼睑无红肿，结膜无充血，巩膜无黄染，角膜透明，上皮光滑完整，前房深度正常，房水清，虹膜色泽棕色，纹理清，瞳孔圆，6mm，药物性散大，晶状体无明显混浊，位置正常，玻璃体絮状混浊，眼底：视乳头边清色淡红，视网膜在位，未见明显裂孔及脱离，眼压17mmHg。 诊治经过：入院后完善各项常规检查，排除手术禁忌，于2014年6月17日全麻下行右眼玻切+剥膜+眼内光凝+气液交换+硅油填充+注药术…… 出院诊断：孔源性视网膜脱离（PVRB）（OD），视网膜光凝术后（OD），眼挫伤（OD），玻璃体混浊（OD）。 4、眼科相关检查报告单摘抄： 2011年2月25日沧州市某医院眼科眼底造影报告单：造影所见：右眼动静脉充盈时间大致正常，静脉期视网膜散在条片状荧光遮蔽，晚期视盘荧光稍着染。左眼未见明显异常荧光。 2012年1月4日眼底血管造影检查报告单：造影所见：OD：视网膜A-V充盈时间大致正常，视网膜颞上方可见规则的片状高荧光，周围低荧光（裂孔），晚期网膜斑驳样高荧光渗漏，黄斑区血管牵拉向中心走行，晚期荧光渗漏。结果分析：视网膜挫伤OD，视网膜裂孔OD，黄斑前膜OD。 2014年5月5日沧州某医院OCT检查结果：黄斑厚度：黄斑区及其上方、鼻侧视网膜增厚OD，黄斑区前膜牵拉OD，玻璃体后脱离OS。RNFL和ONH OU分析：视盘RNFL厚度：OD：96μm；OS：98μm。C/D：OD：0.67；OS：0.67。右眼视盘上方RNFL变薄，颞侧RNFL增厚。 2014年5月5日沧州某医院眼科视野报告：全盲OD，中心及鼻侧散在视野暗点OS。 2014年5月31日沧州市某医院诱发电位检查报告：结果：右侧P100潜伏期延长，波幅降低。右侧视觉传导通路异常。 2014年11月11日沧州某医院视觉电生理检查报告：结果：PVEP示：图像翻转60’右眼较左眼P100波振幅降低；图形翻转15’右眼较左眼振幅降低，潜伏期延长。
【鉴定过程】
杨某伤后3年来法大法庭科学技术鉴定研究所检查所见：眼科常规检查：视力：右眼：光感，+1.00Ds+0.75Dc×160°→0.04；左眼：1.0。双眼位正，眼球各方向运动到位。右眼外侧结膜充血，颞上方球结膜可见缝线。右眼角膜清，前房中深，KP（-），Tyn（-），右眼瞳孔圆，直径约6mm，对光反应消失（药物性散大？）。右眼晶体轻度混浊，玻璃体腔硅油填充。小瞳下眼底：右眼视乳头色略淡、边界清，黄斑中心凹光反射未见，颞上方视网膜可见大量光凝斑，网膜在位。左眼前节及眼底未见明显异常。 法大法庭科学技术鉴定研究所视觉诱发电位（VEP）检查结果：Goggles-VEP 示双眼1.9/s～10.9/s均可引出NPN波形；左眼P2波潜伏期及波幅正常；右眼P2波潜伏期基本正常，波幅较左侧明显降低。PRVEP示左眼空间频率阈值正常（7′），P100波潜伏期及波幅基本正常；右眼多个空间频率均可引出P100波形，空间频率阈值明显降低（27’），P100波潜伏期基本正常，波幅较左侧明显降低。
【分析说明】
（一）关于被鉴定人杨某目前右眼视功能障碍程度 （1）被鉴定人杨某目前主诉右眼视功能障碍：视力表检查结果提示其左眼视力正常，右眼主观视力经矫正可达0.04。 （2）杨某右眼底存在器质性损伤：眼底检查显示其右眼视乳头色略淡、边界清，黄斑中心凹光反射未见，颞上方视网膜可见大量光凝斑；外院OCT检查（2014年5月5日）提示其右眼视盘上方视网膜神经纤维层（RNFL）厚度变薄。 （3）电生理检查提示其右眼底及视神经传导功能部分障碍：Goggles-VEP提示右眼可引出NPN波形，但波幅较左侧明显降低；PRVEP示右眼多个空间频率可引出P100波形，空间频率阈值明显降低，波幅较左侧明显降低。 根据上述主、客观检查结果，可以认定：被鉴定人杨某目前存在右眼视功能障碍，电生理检查结果提示其客观视功能水平略优于主观视功能。比照《人体损伤程度鉴定标准》第5.4.3条c）款之规定，我们分析认为，仅就被鉴定人杨某目前右眼视功能障碍的结果而言，已达到“轻伤一级”的严重程度。 （二）关于杨某目前右眼视功能障碍与其2011年2月16日外伤之间的因果关系分析 被鉴定人杨某于2011年2月16日被他人打伤右眼等处。根据现有鉴定材料，结合我们检查所见，其所受损伤为：右眼钝挫伤，右眼眶壁骨折，右眼视网膜震荡伤，右眼外伤性视网膜出血等。伤后10个月余，出现右眼视网膜颞上方裂孔，并经光凝治疗。2014年又因右眼孔源性视网膜脱离行手术治疗，进而遗留目前右眼视功能障碍。 分析本例被鉴定人杨某右眼病变具有如下特点： （1）右眼底存在明确的损伤基础。现审阅沧州市某医院2011年2月25日杨某眼底造影图，显示右眼颞上方视网膜等部位出血性改变（见下图）。 （2）伤后10个月余，右眼损伤对应部位出现视网膜裂孔。沧州市某医院2012年1月4日眼底造影检查提示其右眼视网膜颞上方裂孔，与本次外伤所致视网膜出血在部位上基本吻合。 （3）通常认为，视网膜裂孔的形成是视网膜和玻璃体两种组织变性共同作用的结果。视网膜出血后因网膜增殖、玻璃体牵拉等原因可以造成视网膜裂孔，继发孔源性视网膜脱离。 （4）本例被鉴定人杨某不属于中老年人，既往亦无高度近视、视网膜变性或萎缩等病史；目前法医学检查未见其左眼底明显异常改变。故，认为自身因素致右眼视网膜裂孔、视网膜脱离的依据不足。 综上，我们认为：依据现有送检材料，被鉴定人杨某2011年2月16日外伤所致右眼视网膜出血，可以形成对应部位视网膜裂孔及孔源性视网膜脱离，继而遗留目前视功能障碍。
【鉴定意见】
1、被鉴定人杨某目前存在右眼视功能障碍，比照《人体损伤程度鉴定标准》，其障碍程度已达到“轻伤一级”的严重程度。 2、依据现有送检材料，我们分析认为：被鉴定人杨某2011年2月16日外伤所致右眼视网膜出血，可以形成对应部位视网膜裂孔及孔源性视网膜脱离，继而遗留目前视功能障碍。
