案例内容
【案例背景】
过敏反应也称为变态反应，是指人的机体受抗原物质刺激后引起的组织损伤或生理功能紊乱，属于异常的或病理性的免疫反应。生活中能引起过敏反应的物质，常见的有：花粉、粉尘、螨虫、鱼类、虾蟹、牛奶、蛋类、青霉素、磺胺、奎宁等。临床上过敏反应常见症状有：局部皮肤过敏表现有灼烧感、瘙痒、风团、红晕伴丘疹、皮下硬结、水疱等；全身过敏可出现荨麻疹、寒战、头痛、高热、全身瘙痒、哮喘、憋气、腹痛等，严重者甚至出现过敏性休克危及生命。本案例是海南省琼山强制隔离戒毒所一名患Ⅱ型糖尿病的戒毒人员使用胰岛素治疗时出现过敏反应的救治案例。
【案例基本情况】
一、临床表现及诊断 戒毒人员罗某，男，42岁，有10余年海洛因注射吸毒史。2021年2月因吸食海洛因成瘾在海南省琼山强制隔离戒毒所执行强制隔离戒毒。入所体检发现血压稍偏高148/103mmHg，其他查体和辅助检查未见异常，将其列入高血压异常人员监测名单，每日早晚2次测量血压。经监测血压数日，发现血压无异常，收缩压低于140mmHg，舒张压低于90mmHg，余未诉不适主诉。 入所8月后，2021年10月26日，患者因“口干、尿多”来院就诊，当时查随机血糖26mmol/L。家族史：其父亲患有糖尿病史。初步考虑诊断为：Ⅱ型糖尿病，患者高血糖为控制血糖过高给机体带来的影响，应积极给予胰岛素治疗。降糖方案如下：格列齐特80mg口服一天1次+二甲双胍0.25mg口服一天2次+精蛋白人胰岛素混合液（50R）6U 早晚皮下注射，监测血糖变化给予调整胰岛素剂量。 患者治疗期间出现面部皮肤红丘疹痛痒不适，腹部注射胰岛素针眼部位无明显红点、硬结。查肝肾功能示谷丙转氨酶ALT和谷草转氨酶AST结果均升高3倍，直接胆红素高于正常值。考虑肝功能损伤，考虑药物性过敏可能性大，立即停用二甲双胍，给于苯海拉明注射液20mg+维D2果糖酸钙注射液2ml肌肉注射，口服氯雷他定片10mg抗过敏治疗，同时给予保肝对症治疗。患者经抗过敏治疗后，脸面部红丘疹好转。一周后患者再次出现面部皮肤红丘疹痛痒不适，考虑药物性过敏，停用格列齐特，继续抗过敏对症治疗。患者脸部红丘疹治疗好转一周后又再次复发，查见腹部胰岛素针眼部位有红点、硬结。患者多次换药后仍出现脸面部过敏症状，伴随腹部胰岛素注射部位皮肤红点、硬结。考虑患者注射胰岛素过敏。 初步诊断：考虑精蛋白人胰岛素混合液过敏可能性大。需与银屑病、一般性皮肤过敏等相鉴别。患者乙、丙肝炎病史，查血液抗原抗体均阴性，无高血脂、高血压、高尿酸等疾病，考虑药物过敏反应引起的肝功能损伤。 胰岛素过敏的分析：患者为高敏体质。 二、诊疗方案制定及实施 （一）治疗原则 一线治疗仍为脱敏治疗。脱敏治疗的适应证是针对必须使用胰岛素而又不能耐受胰岛素过敏症状的患者。二线治疗目前一些新型糖尿病治疗药物，如胰高血糖素样肽（GLP-1）受体激动剂，也具有很好的降糖作用。三线治疗采用胰岛细胞移植或胰腺移植，一般仅考虑1型糖尿病合并胰岛素过敏的患者，并且仅在脱敏治疗完全无效，而酮症酸中毒又反复发生的情况下。 （二）实施情况 立即停用精蛋白人胰岛素混合液。更换“3+1”强化方案，即门冬胰岛素+甘精胰岛素持续皮下胰岛素输注（CSII）方法。口服氯雷他定抗过敏对症治疗，同时给予水飞蓟宾胶囊保肝治疗。定期抽血复查肝功能恢复的情况，评估治疗效果。 严密监测血糖变化，以及更换注射胰岛素后的反应，观察有无皮肤过敏反应。 备足抢救药物，防止患者出现严重的超敏反应危及生命。如有必要可远程会诊征求专家治疗意见。 制订个性化的糖尿病餐食谱和运动治疗方案。 三、治疗效果 患者经积极对症治疗后，症状有明显好转，监测血糖平稳，空腹在6mmol/L左右，早餐和晚餐后稍高上点，适当调整门冬胰岛素增加2U。继续观察，患者一周后无面部出现红皮疹瘙痒疼痛的症状。
【案例思考】
糖尿病是一种慢性疾病，也是一种终生要治疗的疾病，一旦被确诊，就要把血糖控制降到目标水平，并且坚持终身用药。戒毒人员在明确诊断为糖尿病后，要加强健康卫生宣传教育，指导正确的治疗观念和养成良好的糖尿病饮食习惯。戒毒场所医护人员要落实病号巡查制度，特别是加强对血糖值监测、定期体检复查和服药监督等管理工作。通过这一例胰岛素过敏的治疗案例，本人对治疗糖尿病病人总结如下： 一是有条件应评估胰岛功能，了解患者当时的血糖水平（以HbA1c检测值为参考依据）选择降糖药物； 二是需关注心脑血管病变、肾脏功能、低血糖风险、对体重的影响、成本、副作用风险和患者医保承受能力，制定更多获益的个体化降糖治疗方案； 三是选择简化、易操作、低血糖风险小的用药模式能提高依从性； 四是二甲双胍是首选用药（无年龄限制），且可长期应用（除外肾功能不全）； 五是生活方式管理和二甲双胍治疗基础上，HbA1c>7.5%，较早联合治疗在总体血糖控制上效果更优； 六是合并动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）或高风险因素、肾脏疾病或心力衰竭时，根据患者个体情况优先选择钠-葡萄糖协同转运蛋白-2抑制剂（SGLT-2i）或胰高糖素样肽-1抑制剂（GLP-1RA）； 七是生活方式和口服降糖药治疗基础上，血糖仍未达到控制目标，应开始胰岛素治疗，首选基础胰岛素；伴存高血糖（HbA1c >9.5%，FPG>12mmol/L）、合并感染或急性并发症、处于手术或应激状态等特殊情况时建议多次胰岛素注射（强化治疗）或持续皮下胰岛素输注（CSII）方法。病情缓解后重新评估调整。 八是严密观察用药使用情况，特别是有无药物过敏反应，做好及时抢救准备。如果糖尿病患者以前在注射了胰岛素之后有全身性反应，甚至是出现了休克的症状的话，那么应该暂时停止注射胰岛素。
