案例内容
【案例背景】
糖尿病是一组由于胰岛素分泌缺陷和（或）胰岛素作用障碍所致的以高血糖为特征的代谢性疾病，可导致全身组织器官，特别是眼、肾、心血管及神经系统的损害及功能障碍和衰竭。严重者可致急性并发症，如酮症酸中毒和高渗昏迷。糖尿病的治疗效果受多种因素影响，在口服降糖药效果不明显时，可以考虑胰岛素皮下注射加强治疗。戒毒人员中糖尿病患者比较常见，近几年，我所先后收治100多例糖尿病戒毒人员，但普遍存在治疗难、血糖控制和二、三级预防难的现象。
【方案制定】
选取自2014年6月至2017年6月我院收治的60例糖尿病戒毒人员患者为研究对象，性别为均一男性，年龄从30～60岁，平均年龄38.5岁；病史2～18年，平均病史8.1年。随机分成两组，每组30例。两组在年龄、病史等方面均无显著差异（P<0.01）。观察组给予2周的胰岛素皮下注射加强治疗。针对个体制订方案，分3次注射，以早餐前>晚餐前>午餐前的分配原则。而对照组通过口服降糖药进行治疗，个体化给药。
【实施情况】
观察组均按每天3次，餐前0.5小时，皮下注射胰岛素，注射剂量采取个体化方案，3次注射，以早餐前>晚餐前>午餐前的分配原则。由于早餐前体内拮抗胰岛素的激素分泌较多，故胰岛素的用量宜大一些；而一般短效胰岛素作用高峰时间2～4小时，因此午餐前用量最小；多数戒毒人员患者睡前不再用胰岛素，至次日早晨再用，故晚餐前比午餐用量大。如睡前还要再用一次，则晚餐用量减少，而睡前用量更少，以防止夜间低血糖。根据患者的胰岛素需要量，采取3次按“日剂量除以3，中减2加早”的原则，即日剂量30∪，则早间12∪，中午8∪，晚上10∪，由于日需要剂量受饮食量、饮食种类、体态胖瘦、病情、受体数量、亲和力等因素影响。胰岛素强化治疗初始用量估算与调整依据下列方案：1.每日量=（空腹血糖克数-0.1）×（2～3）×体重（kg）。例如：空腹血糖300mg/dl（0.3g），体重50kg，计算结果为每日量20～30∪。2.按24小时尿糖定量计算。一日胰岛素用量=24h尿糖克数/（2～3）。3.按病情轻重估计。病情重者可按每天18～24∪用起。 对照组单纯口服降糖药，个体化给药，对于肥胖者、运动及食疗效果不佳者，口服二甲双胍缓释剂每天2次，餐中或餐后服用；对于非肥胖者，运动及食疗控制不理想者，每天口服二甲双胍合格列奇特80～320mg，对于轻中度肾功能不全者，每天联合格列喹酮30～180mg，餐前即刻或餐中服用。
【案例思考】
观察组经2周的胰岛素强化治疗，90%的戒毒人员患者餐前及餐后血糖控制在理想范围，与对照组比较血糖变化和正常值，有显著差异。治疗过程中有低血糖反应，但经过调整胰岛素剂量后，血糖值很快控制在理想范围，和对照组相比血糖控制较为理想，副作用也较少，值得临床推广。 糖尿病的药物治疗主要是口服降糖药和注射胰岛素，胰岛素又称中性胰岛素，其作用机制是与相应的敏感组织细胞膜上的特异性受体相结合，引发葡萄糖等物质细胞膜的转运、多种酶的激活或抑制、细胞生长等一系列生理反应。临床上主要用于1型糖尿病或继发于严重胰腺疾病的糖尿病，还可以用于病程长、合理饮食、体力活动和口服降糖药不满意或口服降糖药禁忌者。本组研究为口服降糖药效果不明显，用胰岛素加强治疗取得满意效果，90%患者的空腹血糖和餐后血糖控制较为理想，与单纯口服降糖相比较，有显著差异。但是，由于联合用药可以增加不良反应，有资料表明二甲双胍和胰岛素促分泌剂磺脲类合用可以增加低血糖的发生率。因此，应特别重视联合用药的不良反应。胰岛素强化治疗时需要注意的副作用首先为疼痛，腹部皮下注射一般疼痛较轻，如果针头碰到皮下神经或由于局部过敏反应出现红斑，可能容易出现疼痛比较敏感的情况，为了减少疼痛可以在注射时将皮肤捏紧快速进针。有些戒毒人员患者还可能出现荨麻疹、红斑、水疱、皮下淤血，少数甚至出现严重的过敏性休克。对于剂量过大、未按时进餐或肝肾功能障碍，可以导致局部皮下脂肪营养不良，变硬，出现脂肪垫。部分患者在血糖控制4～6天时，出现双下肢水肿，甚至出现少量腹水或胸腔积液，这可能与胰岛素促进肾小管重吸收钠有关。胰岛素强化治疗时体内胰岛素快速增多从而增加胰岛素的利用，加速葡萄糖的无氧酵解及有氧化，促进肝糖原及肌糖原的合成与贮存，促进葡萄糖转化成脂肪，导致血液中葡萄糖降低，达到控制血糖的目的。 糖尿病的治疗需要一个长期的过程，胰岛素的使用方法及降低不良反应是未来研究的重要方向。本组试验中胰岛素强化治疗效果比较满意，但由于糖尿病治疗的影响因素非常复杂，尤其对戒毒人员而言，由于长期吸毒，导致多器官功能受损，往往身患多种疾病，就个体而言各个器官功能相对常人来讲也都较差，普通治疗方法效果不是很明显，通过强化治疗可以较快控制血糖，有效减少并发症的发生。
