案例内容
【案情简介】
2017年10月12日，被鉴定人郑某因交通事故受伤，伤后于A医院、B医院、C医院诊治。 【病史摘录】 1. 2017年10月12日至10月17日A医院出院记录 入院情况：患者以“头部外伤后头痛、头晕1小时伴短暂神志恍惚。”为主诉入院……神志清楚，表情痛苦，精神较差，检查合作，正常睁眼，对答切题，言语流利，按吩咐动作，GCS计分4+5+6=15分。头颅无畸形，毛发分布正常，右侧颧弓右侧上颌窦壁骨折，上、下牙槽骨骨折，下颌骨骨折，多发牙脱落、松动，左颞顶部压叩痛，并扪及头皮血肿、质中等，未及骨凹陷感，多处挫擦伤。嗅觉、视力粗测正常，眼睑无下垂，双侧瞳孔等大、等圆，直径2.5mm，对光反射灵敏，眼球各方向活动自如，额纹、鼻唇沟两侧对称，双侧听力正常，伸舌居中，吞咽反射存在、无呛咳。四肢痛感觉存在，右大腿挫裂伤，肌张力正常，肌力V级。腹壁反射正常，双侧肱二、三头肌腱反射、膝、跟腱反射正常，双侧巴彬斯基征阴性。颈无抵抗，布鲁金斯基征、克尼格征阴性。 诊疗经过：入院予清创、预防感染、输液、营养神经对症处理。 出院诊断：脑震荡，右侧颧弓右侧上颌窦壁骨折，上、下牙槽骨骨折，多发牙脱落、松动，右大腿、阴茎挫裂伤，多处挫擦伤。 2. 2017年10月17日至10月23日B医院出院记录 入院情况：因“外伤致无法咬合5天”入院。查体：神志清楚，颜面部外观对称，张口度基本正常，咬合关系紊乱，右口底粘膜稍青紫。11Ⅰ°松动，21Ⅱ°松动，22、22三度动度、移位，31、41缺失，牙槽窝空虚不平整，32Ⅱ°松动，33Ⅰ°松动，32-46连带对应牙槽骨向舌侧松动倾斜移位，以上松动牙齿及对应牙龈见缝线在位。右大腿中段靠内侧见一缝合伤口，伤口呈不规则形状，总长约7.5厘米，局部稍有渗液，无异味，余已干燥。 诊疗经过：入科后予预防感染、制酸、药水漱口等对症处理。于2017-10-20在全麻下行下颌骨折切开复位+牙脱位复位术。术后予预防感染等对症处理。 出院诊断：下颌骨骨折,外伤性牙损伤,外伤性头痛,右大腿挫裂伤术后,慢性鼻窦炎（右）。 3. 2017年10月20日B医院手术记录 手术经过：……适当剥离牙龈，显露右下颌牙槽骨骨折端。清除嵌入骨折断端及牙槽窝的软组织及血凝块，复位脱位牙体，骨折复位后完全对齐骨折断端，恢复正常咬合关系。拔除三度松动无法保留的21、22及46残根。11牙体复位后行邻牙钢丝结扎固定。右下颌脱位牙复位后行牙弓夹板结扎固定。固定后下颌骨未及异常动度，患者被动张口度及咬合关系均恢复正常……。 4. 2017年12月19日C医院病历 主诉：要求固定修复口内缺牙。检查：口腔卫生状况差，软垢多，探及较多龈下牙石，BOP（+），21-22牙、31牙、36-37牙、41牙、46牙缺失，11、23、38牙牙松一度，42牙松二度，12牙不良修复体松一度。全景片示：口内剩余牙齿牙槽骨不同程度吸收。诊断：后天性牙齿缺失。
【鉴定过程】
1. 鉴定方法 《法医临床检验规范》(SF/Z JD0103003-2011)，《法医临床影像学检验实施规范》(SF/Z JD0103006-2014)。 2. 体格检查 步行入室，神志清楚，对答切题，查体合作。自诉：右边牙齿咬不到一块。查体：21、22牙、31、36、37牙、41、46牙缺如。12牙根管治疗术后所见。11、12牙、23牙、42、43牙、32牙1～2度松动。牙齿排列欠整齐， 11～13牙唇向倾斜较明显、42～45牙舌向倾斜。咬合关系紊乱，咬合时左3～右5牙Ⅰ～Ⅲ度深覆盖，以右2～4牙为严重（Ⅲ度）。口腔卫生情况较差，牙龈萎缩。张口尚可，可伸入三横指，最大张口位时上下切牙间距约4.5cm。张口无歪斜。 3. 阅片所见 2017年10月12日头颅+颌面部CT平扫片和10月17日颌面部CT平扫+矢状位+冠状位+三维重建片示：21、22牙脱位伴对应牙槽骨骨折，牙体向舌侧略移位；31～46牙脱位伴对应牙槽骨骨折，牙体连同牙槽骨骨折片向舌侧明显移位；36牙缺如，37牙仅余少量残根，对应牙槽骨吸收，36牙对应牙槽窝吸收；右侧上颌窦形态欠规则，其内见低密度伴少量稍高密度影；右侧颧弓、右眼眶外侧壁及右上颌窦前壁内固定术后所见，内固定物在位；右侧颞下颌关节间隙较左侧略增宽；双侧茎突过长；寰椎后弓不连。 2017年10月22日颌面部CT平扫+矢状位+冠状位+三维重建片和12月19日全牙列曲面重建扫描片示：下颌骨切开复位+牙脱位复位术后所见，34～47牙弓夹板固定物在位；21、22牙、31牙、41、46牙缺如伴对应牙槽骨局部骨质缺损；36、37牙缺如或遗留残根情况基本同前；近期全牙列曲面重建扫描片示34～47牙弓夹板内固定物已取出，上述缺如牙对应牙槽骨不同程度吸收。
【分析说明】
根据送鉴材料，结合本所检验所见，分析认为： 被鉴定人郑某于2017年10月12日受伤，致多发牙齿松动/脱落（11～22、33～46牙松动，31、41牙脱落）伴对应上下颌牙槽骨骨折等，经住院行“下颌骨折切开复位+牙脱位复位术”等治疗，术中拔除三度松动无法保留的21、22及46残根，并予右下颌脱位牙复位，34～47牙弓夹板固定，目前伤情已基本稳定。现被鉴定人经查体见上述5枚牙缺如（21、22、31、41、46），其余伤牙已无明显松动迹象，已获保留。 被鉴定人郑某伤当时颌面部影像学片示右侧颧弓、右眼眶外侧壁及右上颌窦前壁内固定术后所见，内固定物在位，提示为既往损伤，与本次外伤无关；被鉴定人伤当时颌面部影像学片并见36牙缺如，37牙仅余少量残根，对应牙槽骨吸收，36牙对应牙槽窝吸收，符合为陈旧缺如的特点，结合被鉴定人伤当时临床查体及手术所见（均未提及36、37牙受损），以及现有鉴定材料所提示口腔受力部位（前方的上下切牙及右侧的下颌牙，与左下颌后牙不在同一侧/部位），分析认为：本例36、37牙缺如，为原有缺如，与本次外伤无关。 被鉴定人郑某伤当时右下颌牙连同牙槽骨骨折片向舌侧移位较明显，现其33、32、42～45牙虽经手术复位固定，已获保留，其42～45牙仍向舌侧有所倾斜。被鉴定人现牙齿咬合关系紊乱，咬合时左3～右5牙Ⅰ～Ⅲ度深覆盖，其中尤以右2～4牙为严重（Ⅲ度），但从患者右上前牙（伤当时仅11有Ⅰ度松动，无明显移位）向唇侧倾斜较明显的生长特点上分析，考虑本例患者上述牙咬合时呈不同程度深覆盖与其自身牙齿生长特点存在一定关联性。本次外伤致42～45牙后遗舌侧倾斜，在其右2～4牙后遗Ⅲ度深覆盖中存在一定的加重因素。 根据《人体损伤致残程度分级》第5.10.2条26）款之规定，被鉴定人郑某本次外伤后遗牙齿5枚缺如伴对应牙槽骨部分缺损构成十级伤残。
【鉴定意见】
被鉴定人郑某于2017年10月12日受伤，致多发牙齿松动/脱落（11～22、33～46牙松动，31、41牙脱落）伴对应上下颌牙槽骨骨折等，经治疗与恢复，其口腔后遗现状构成十级伤残。 附被鉴定人郑某图片10张如下： 图10-1 图10-2 图10-3 图10-4（2017-10-12） 图10-5（2017-10-17） 图10-6（2017-10-17） 图10-7（2017-10-17） 图10-8（2017-10-22） 图10-9（2017-10-22） 图10-10（2017-12-19）
