案例内容
【案例背景】
戒毒学员张某，男，30岁，吉林省桦甸市人，4年服用曲马多史，1年半服用复方地芬诺酯片史，2015年3月6日来吉林市强制隔离戒毒所自愿协议戒毒，戒期一年。 病例介绍：该学员入所三天后，于傍晚，无明显诱因突发全腹痛，出现双眼复视，视物双影加重，自诉全腹痛，不能确定具体疼痛位置，持续疼痛，阵发性加剧。查体：全腹压痛阳性，位置不固定，无肌紧张及发跳痛，右下腹压痛明显。立即外诊吉林市第三人民医院，经普外科检查及会诊，辅助化验WBC：1.86x109/L，三医院急诊医生诊断为：急性阑尾炎。医生建议立即住院，实施阑尾切除术治疗。 外诊民警将学员病情和医院建议立即住院手术治疗的情况汇报给本人后，我立即向所领导作了详细汇报，所领导明确指示：1首先必须搞清楚病情，到底是否是阑尾炎，绝对不能出现误诊的情况。2在不危及生命的前提下，先住院消炎保守治疗，观察一宿。3如果病情需要必须手术，立即实施手术治疗。经住院保守消炎治疗，观察一宿。早晨该学员腹痛症状明显减轻，化验血像WBC基本正常了，但是复视现象仍然存在。我们考虑到戒毒学员因长时间服用曲马多及复方地芬诺酯片史，是否是戒断期反应症状，所以当日上午我们带学员到吉林市精神病院药物依赖科外诊。精神病院医生根据吸食及服用药物病史，初步诊断：药物戒断引发反跳性肠肌腹肌痉挛（大面积不定位腹痛）。
【方案制定】
回所后，我带领卫生所全体医护人员进行了病例讨论和治疗方案制定。 病史采集：主诉头晕，头痛，胸闷，失眠，复视，腹胀稀便1周。复视双影，腹痛加重3天。 现病史：该学员因一年前停用曲马多片后，出现腹泻，后改服复方地芬诺酯片治疗腹泻，停用复方地芬诺酯片3天后出现上述头晕，胸闷，失眠，腹胀，轻微疼痛，饮食差，稀便及周身不适症状，白天症状较轻，夜晚症状较重，无发热，咳嗽。以前也停过服药，出现过上述症状，未用过任何药物治疗。 既往史：该学员自诉，4年前开始服用曲马多片剂，开始剂量每次2片，每天服用3-4次。后来逐渐加大用量，每次服用6片，每天3-4次。再后就每天服用100片左右。服用大约2年半后，停药。停药后，出现顽固性稀便，腹泻，1年半前开始服用复方地芬诺酯片治疗顽固性腹泻，开始按照治疗剂量服用，耐药后逐渐加大服用剂量，指导来戒毒所前几天，每天服用100片左右。几年间偶尔有几次吸食过冰毒史。 家族史：否认高血压，糖尿病，冠心病史。否认肝炎，结核等传染病史。否认手术及输血史，接种史不详。 辅助检查：Bp110/80mmHg，P120次/分，R20次/分，T<37.1 C。 血常规大致正常，心电图ECG提示窦性心动过速，胸部DR大致正常。 初步诊断：停用复方地芬诺酯片药物的戒断反应症。 诊疗计划： 1、完善辅助检查：HIV，RPR，丙肝，乙肝，结核等传染病检查。生化项目，血脂血糖，离子。肝胆胰脾和心脏彩超。 2、给予输液，解毒，改善微循环，扩冠改善心肌供血，营养心肌，抑制心率，营养脑神经等对症支持治疗。 3、考虑是戒断反应，暂不给予镇痛，催眠等药物治疗。 4、待所有辅助检查结果回报后，再调整治疗方案。
【实施情况】
病程记录： 1、给予糖、盐溶液，维生素C，输液以促排，解毒。 2、给予舒血宁，改善微循环，活血化瘀。 3、给予丹参，川芎嗪注射液，扩冠改善心肌供血。 4、给予环磷腺苷葡胺，增加心肌收缩力，改善心脏泵血功能，扩张血管作用，降低心肌耗氧量。 5、给予酒石酸美托洛尔，以减慢心率，降低心肌耗氧量。 6、给予胞二磷胆碱，营养脑神经。 经上述对症支持治疗，双眼复视症状及胸闷，腹部不适症状得到有效缓解，失眠情况得到有效改善。
【案例思考】
效果： 1、及时有效的避免了一次医疗差错及事故。 2、避免了患者遭受无辜的手术损伤及痛苦。 3、避免了错误治疗造成的损失。 反思和分析： 1、在戒毒医疗工作中，应该有审慎，求真的科学作风。敢于负责，勇于担当的不畏精神。 2、 在戒毒医疗工作中，应该努力刻苦钻研业务知识，掌握一定的毒品，药品的毒理药理知识，才能更好的指导临床医疗实践。 3 、就本案例而言，外诊后当地医院根据检查体征和化验结果诊断为阑尾炎，是因为缺乏毒品和药理知识，忽略了关键的体征，患者双眼复视，看东西双影。 4、复视和阑尾炎无关，但和腹痛密切相关，让我们来科学的解析双眼复视，复视的原因是眼肌麻痹痉挛后双侧瞳孔不能平行运动（出现视物图像折叠）现象。眼肌上是M受体，平滑肌是M受体，腹肌也有M受体。M受体是毒蕈碱型受体的简称,广泛存在于副交感神经节后纤维支配的效应器细胞上。当乙酰胆碱与这类受体结合后，可产生一系列副交感神经末梢兴奋地效应，包括心脏活动的抑制 (血压下降、心率下降) ，支气管平滑肌、胃肠道平滑肌、膀胱逼尿肌和瞳孔括约肌的收缩，以及消化腺分泌增加等。而患者长期大量服用曲马多（是M受体激动剂，使肌肉痉挛，失去功能麻痹）。停药后，而患者又长期大量服用复方地芬诺酯片（又名复方苯乙哌啶:每片含盐酸地芬诺酯2.5mg、硫酸阿托品0.025mg，其中地芬诺酯成分属麻醉药品。该药品服用过量可引起中毒，出现脸红、身体发热、头晕等症状，还会出现幻觉、嗜睡等现象，严重时甚至危及生命，滥用此药品能使人上瘾。阿托品是M受体阻滞剂，组织胃肠蠕动，达到止泻目的），是治疗腹泻的常用药物，由于苯乙哌啶和哌替啶是同类药物，主要作用于μ亚型阿片受体，因此对中枢神经系统产生镇静，镇痛的作用可减低内脏敏感性；作用于肠壁阿片受体，可提高胃，肠道平滑肌的张力，使向下推进的蠕动减弱，有利于水分吸收，从而起到收敛，止泻的作用，故可用于治疗急慢性肠炎。常见的不良反应为嗜睡，烦躁，眩晕，恶心，呕吐，口干，出汗等，减量或停药后症状消失。其中毒原因主要是由于剂量过大导致呼吸抑制，使体内二氧化碳潴留，脑血管扩张，可致脑水肿，颅内压增高；抑制血管运动中枢及外周血管可致心率脉搏减慢，血压降低；膀胱括约肌张力增高，可致尿潴留；对肾脏的直接毒性作用及低血压可致急性肾衰竭。本药中毒后最具特征性临床表现为瞳孔明显缩小，可呈针尖样，其原因为苯乙哌啶与负责缩瞳的中脑盖前核的阿片受体结合所致。所以这个案例中，该患突然停药，出现药物戒断反应，眼肌，胃肠道平滑肌，腹肌，同时出现痉挛，麻痹。胃肠，腹部表现为全腹痛，加之血象WBC升高，而被误诊为阑尾炎。而眼睛出现复视双影现象，这就解释了诊断阑尾炎的同时，患者出现复视的原理。 5、在吉林市戒毒所，有3名服用曲马多的戒毒学员，间断停药时都服用过复方地芬诺酯片，让我们对这两种药物分析一下。 曲马多史治疗疼痛药物，用后出现欣快感，兴奋愉悦感，同时是M受体激动剂，使胃肠道功能亢进，快速震颤，失去正常蠕动（3-5次/分），出现便秘，而突然停药又出现顽固性功能性腹泻。而复方地芬诺酯片（内含阿托品）是M受体阻滞剂，降低胃肠蠕动，从而达到治疗功能性腹泻的作用。而这两种药物都具有毒品的特性：1.依赖性;2.耐受性。依赖就是成瘾，而耐受就得增大剂量才会出现药物作用，长期大剂量使用，突然停药，就会出现与药物相反的反跳现象。曲马多停药后出现稀便，顽固性腹泻。复方地芬诺酯片突然停药后出现胃肠，腹，眼肌痉挛。 以上是吉林所总结的一例戒毒医疗个案材料，与同行共勉学习。
