案例内容
【案情简介】
被鉴定人王某某于2021年03月22日因意外跌落致左膝部、腰部等处损伤，在宣城市XXX医院和高淳XXX医院等住院保守治疗，现已治疗结终。因调解理赔需要，现要求我所对其损伤进行伤残等级和“三期”时限鉴定。
【鉴定过程】
（一）病历摘录： 1.2021年03月22日： 宣城市XXX医院出院记录（住院号：0474284001）：王某某，男，52岁，入院日期：2021.03.22，出院日期：2021.03.28。出院诊断：左胫骨平台骨折，腰椎骨折，闭合性胸部损伤，全身多处皮肤挫伤。入院时主要症状及体征：患者因“外伤致左膝关节肿痛伴活动受限2小时”入院。患者于2小时前由高处跌落，当时即感左膝及腰部剧烈疼痛，活动受限，不能站立行走，急送至我院就诊。入院时查体：视：平车推入病房，痛苦貌，脊柱生理曲度存在，左小腿畸形肿胀；触：腰椎压痛及叩击痛（+），胸廓挤压痛（-），骨盆挤压分离试验（-），左膝浮髌试验（+），左小腿上段压痛（+），可触及骨擦感，左足背动脉搏动可触及，左足皮肤感觉存在，末梢血运良好；动：腰椎及左膝关节活动受限；量：左下肢较对侧略短缩。住院治疗过程及措施：患者入院后予以完善相关检查，予以消肿止痛补液等对症处理，准备择期手术治疗。出院情况：患者生命体征平稳，现要求出院，予以办理。 2.2021年03月28日： 高淳XXX医院出院记录（住院号：210424）：王某某，男，60岁，入院日期：2021.03.28，出院日期：2021.04.14；出院诊断：左胫骨近端粉碎性骨折。入院时情况：因“左小腿跌伤肿痛、活动受限一周”入院。DR+CT：左胫骨近端粉碎性骨折，成角移位。住院经过：入院后完善检查，建议手术治疗，患者拒绝，遂给予手法整复，左下肢石膏固定、消肿、续骨等对症治疗，复查DR示，骨折对位达功能对位。出院情况：左下肢石膏固定中，未松动，患肢末梢血运及感觉好。 宣城市XXX医院门诊病历（JC-LC-2021-158-01 2021.03.22）：主诉：高处跌下致全身多处外伤1小时。体格检查：神清，精神一般，头部无外伤改变，颈软，无明显压痛，胸腹部无明显压痛，骨盆挤压征（-），左小腿上段局部肿胀。诊断：胫骨骨折。 高淳XXX医院门诊病历（JC-LC-2021-158-02 2021.3.28）：主诉：左膝部外伤后疼痛、活动受限一周。PE:左膝部肿胀，小腿近端压痛（+），左膝关节自主活动受限，末梢血运良好。诊断：左膝关节近端粉碎性骨折。 （二）法医学检验： 按照《法医临床学检验规范》（SF/Z JD0103003-2011）、《法医临床影像学检验实施规范》（SF/JD0103006-2014）、《法医学关节活动度检验规范》（GA/T1661-2019）对被鉴定人进行检查： 主诉：左膝部及腰部高坠伤6月余。 检见：被鉴定人王某某正常步态进入本检查室。头颅大小五官如常，颈软无抵抗，胸廓对称无畸形，胸廓挤压试验（-）。腹平软，无压痛及反跳痛。脊椎生理曲度存在，无侧弯畸形。腰背部压痛（±）、叩击痛（±），腰部活动稍受限。双下肢等长，左膝关节及小腿上段压痛（-），叩击痛（±），左膝关节活动轻度受限，被动活动度测量为：伸展0°（健侧值：0°），屈曲135°（健侧值：150°），四肢肌力、肌张力如常，活动尚可。各生理反射存在,病理反射未引出。 （三）阅片记录： 2021年03月22日宣城市XXX医院左膝正侧位X线片（DR134967）示：左胫骨中上段骨折累及关节面，骨折断端分离移位，左小腿周围可见多发高密度影，及左髌骨下缘旁高密度影。 2021年03月22日宣城市XXX医院胸部全腹CT片（CT210322245）示：两肺下叶渗出灶，腰3、腰4椎体骨折（L3及L4椎体变扁，L3椎体较明显）。 2021年3月23日宣城市XXX医院左膝关节重建CT(CT210323050)示：左胫骨上段骨折，骨折线累及胫骨平台关节面，左腓骨头骨折。左膝关节腔及髌上囊内积血。左膝周围软组织肿胀并点状致密影，异物可能。 2021年3月23日宣城市XXX医院腰椎及左膝关节MRI(MR047977)示：L3及L4椎体骨折（L3及L4椎体稍变扁），L5椎体上缘骨挫伤，L4/5、L5/S1椎间盘突出，L3/4、L4/5、L5/S1棘间韧带水肿，腰椎退变。左胫骨近端骨折，左腓骨骰骨骨折，左膝关节腔及并上囊内积液，周围软组织挫伤。 2021年4月20日高淳XXX医院左膝关节正侧位X片（2872X3232）示：左胫骨近端粉碎性骨折，稍成角移位，石膏外固定中。 2021年5月12日高淳XXX医院左膝关节正侧位X片（2120X3232）示：左胫骨近端粉碎性骨折，对位对线良好，断端愈合中。 2021年10月07日宣城市XXX医院腰椎正侧位X线片(DX2113921)示：胸11-腰3多椎体不同程度变扁并见不同程度骨质增生，椎间隙等宽，骨性椎管未见明显狭窄改变。 我所法医结合临床及影像学资料并对2021年03月22日胸椎CT及MRI平扫等电子U盘数据，运用元数据阅读软件（RadiAnt DICOM Viewer）进行MPR三维重建综合分析结果为：1.左胫骨中上段骨折累及关节面，骨折断端分离移位；2.左腓骨头骨折；3.左膝关节腔及髌上囊内积血，左膝周围软组织挫伤；4.L3及L4椎体压缩性骨折，其压缩最明显的部位与相邻同节段椎体相应部位高度比值为L3:0.80、L4：0.82；L5椎体上缘骨挫伤，未见椎管狭窄改变，L4/5、L5/S1椎间盘突出，L3/4、L4/5、L5/S1棘间韧带水肿，腰椎退变。
【分析说明】
（一）伤残等级： 被鉴定人王某某于2021年03月22日因意外跌倒致：1.左胫骨平台骨折2.腓骨头骨折3.腰3、腰4椎体骨折（L3及L4椎体稍变扁）4.闭合性胸部损伤5.全身多处皮肤挫伤等多处损伤，在宣城市XXX医院和高淳XXX医院等住院保守治疗，现已治疗终结，已达鉴定时机。 1、关于腰部损伤椎体骨折伤残程度 经阅读影像学资料并结合临床诊疗记录证实：被鉴定人L3及L4椎体压缩性骨折，L5椎体上缘骨挫伤，L4/5、L5/S1椎间盘突出，L3/4、L4/5、L5/S1棘间韧带水肿等损伤明确。通过被鉴定人受伤后全腹、盆腔CT片并按照L3椎体及L4椎体被压缩最明显的部位与相邻腰椎相应部位比较测算得出：L3椎体压缩程度为0.2（<1/3）、L4椎体压缩程度为0.18（<1/3），即L3椎体、L4椎体压缩程度均<1/3,且未见椎管狭窄改变。故依据《人体损伤致残程度分级》标准5.8.6.1条（二椎体压缩性骨折）之规定，评定为九级伤残。 2、关于左膝损伤胫腓骨骨折伤残程度 经阅读影像学资料并结合诊疗记录证实：被鉴定人左胫骨中上段骨折、左腓骨头骨折、左膝软组织挫伤等损伤明确，经石膏外固定等治疗后骨折愈合良好，断端对位对线尚可，未见明显创伤性关节炎的临床征象。目前左膝关节活动稍有受限，经测算左膝关节功能丧失10%（<25%），故按照《人体损伤致残程度分级》标准未达到伤残等级。 （二）误工期、护理期、营养期： 根据被鉴定人腰椎骨折及挫伤、左膝胫、腓骨骨折等损伤的治疗和恢复情况，综合参照《人身损害误工期、护理期、营养期评定规范》（GA/T1193-2014）标准第9.1.1条、第10.2.13a条、第10.2.14c条及附录A.4条/A.9条款规定，其损伤后综合评定误工期为180天，护理期为90天，营养期为90天。
【鉴定意见】
（一）伤残等级 被鉴定人王某某因意外跌倒致L3及L4两椎体压缩性骨折，评定为Ⅸ级（九级）伤残。 （二）误工期、护理期、营养期 被鉴定人王某某左膝及腰椎损伤后综合评定误工期为180天，护理期为90天，营养期为90天。
