案例内容
【案例背景】
患者龙某，男，29岁，初中文化，货车司机，已婚。2016年3月，患者参加朋友生日宴会后去KTV唱歌时，出于好奇首次吸食少量冰毒，感觉精神亢奋，少眠，之后几天蒙头睡觉，醒来后一切恢复如常。患者感觉这“东西”很适合自己跑长途用，以后只要出车路上犯困，患者都会吸食冰毒提神。渐渐地，患者感觉只要有空闲的时候也想吸几口，每日用量从最初的0.01g逐渐增加到了1.0g。2016年9月，患者家人发现患者明显变懒了，经常找各种理由不愿意出车拉货，整天睡懒觉，很少出门；而且经常疑神疑鬼，多次怀疑妻子有外遇，偶尔嘴巴念念有词，问其说什么也不理；脾气也变得暴躁，在家稍不如意就摔打家具，其家人好意劝说，患者反而变本加厉，甚至打骂家人，打完骂完之后患者又觉得后悔，称当时控制不住，但否认身体不舒服，不愿就医。2016年10月患者在家因琐事再次大发脾气后，听从家人劝说来所康复治疗。 入所查体： 患者神智清楚，步入病房，发育尚可，体态中等，T36.5℃，BP128/84mmHg，P85次/分,双瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，心肺听诊无异常，腹部平坦，肝脾未扪及肿大，四肢无畸形，神经系统病理征未引出。 精神检查：患者意识清醒，被动接触可，问答切题，检查较合作，可引出言语性幻听，称耳边有人在说话，让他躲起来，有人要害他，被人跟踪，情感不稳，定向力完整，智力正常，自知力欠完整。 辅助检查：三大常规检查正常，甲基苯丙胺尿检呈阳性，吗啡尿检阴性，心电图窦性心律，胸片无异常发现，肝功、肾功未见异常，HIV、梅毒初筛阴性。 心理测量：选用SCL-90、SAS及SDS测试，其结果与患者及其家属会谈情况基本一致。
【方案制定】
患者有吸食苯丙胺类物质史，入所时尿检甲基苯丙胺呈阳性，停止使用则出现戒断反应，近1个月出现感知觉障碍、思维障碍、情感波动障碍及认知功能障碍等，依据ICD-10，对其鉴别诊断如下： 1.精神分裂症。精神分裂症也可出现幻听等感知觉障碍及被害妄想等思维障碍，继发情感症状，病程呈进行性或者持续性发展，常残留有精神病性症状或者人格改变；苯丙胺类物质所致精神障碍，有明确的用药史，且精神症状的出现与药物使用在时间上密切相关，用药前患者精神状况正常，病程为一过性，少有残留症状，预后良好。2.恐惧症。广场恐惧症和社交恐惧症，主要表现在对公共场所或者与人交往的焦虑，产生回避行为，因害怕而不敢出门；苯丙胺类物质依赖所致精神障碍，也可出现恐惧心理而不敢出门，但出现的时间跟患者的精神状态，比如说吸食毒品后出现错觉或者幻觉妄想有直接关系。3.抑郁症。抑郁症典型症状为“三低”，即情感低落、思维迟缓、意志活动减退，伴有焦虑、睡眠障碍、食欲减退、乏力等躯体症状及产生自责自罪、自杀观念和行为，一般持续时间在2周以上，可反复发作；在停止使用苯丙胺类物质的前几天，也可出现抑郁症状，但持续时间短，恢复后一般不会再次发作。 根据《ATS药物依赖诊断治疗指导原则》，采用下述治疗方案：1.戒毒科常规护理，一级护理，防伤人毁物防逃跑等；2.抗精神病药物治疗；3.支持治疗； 4.对症治疗；5.心理治疗。
【实施情况】
患者入所后，对其有针对性采取以下措施： 1.提供安静、隔离的治疗环境，允许其家属陪同戒毒治疗，必要时采取保护性约束措施，以达到提高治疗效果、降低治疗风险的目的。 2.药物对症治疗： （1）支持治疗：静脉给予糖盐水、维生素C、能量合剂，补充水分、平衡电解质，给予奥拉西坦胶囊（华北石药）60mg/d，分三次服用，改善患者意识及认知功能。 （2）对症治疗：针对其精神症状，使用抗精神病药物，给予奥氮平片（欧兰宁）晚口服从5mg/d开始，逐渐加量至15mg/d，针对睡眠不佳的情况，给予苯二氮卓类药物，艾司唑仑片睡前口服2mg/d。 3.心理治疗：主要采取以支持性心理治疗为主的治疗方法，改善患者的焦虑、警觉、敌对情绪，提高治疗的依从性，采用认知治疗，强化其戒毒动机。
【案例基本情况】
【方案制定】 患者有吸食苯丙胺类物质史，入所时尿检甲基苯丙胺呈阳性，停止使用则出现戒断反应，近1个月出现感知觉障碍、思维障碍、情感波动障碍及认知功能障碍等，依据ICD-10，对其鉴别诊断如下： 1.精神分裂症。精神分裂症也可出现幻听等感知觉障碍及被害妄想等思维障碍，继发情感症状，病程呈进行性或者持续性发展，常残留有精神病性症状或者人格改变；苯丙胺类物质所致精神障碍，有明确的用药史，且精神症状的出现与药物使用在时间上密切相关，用药前患者精神状况正常，病程为一过性，少有残留症状，预后良好。2.恐惧症。广场恐惧症和社交恐惧症，主要表现在对公共场所或者与人交往的焦虑，产生回避行为，因害怕而不敢出门；苯丙胺类物质依赖所致精神障碍，也可出现恐惧心理而不敢出门，但出现的时间跟患者的精神状态，比如说吸食毒品后出现错觉或者幻觉妄想有直接关系。3.抑郁症。抑郁症典型症状为“三低”，即情感低落、思维迟缓、意志活动减退，伴有焦虑、睡眠障碍、食欲减退、乏力等躯体症状及产生自责自罪、自杀观念和行为，一般持续时间在2周以上，可反复发作；在停止使用苯丙胺类物质的前几天，也可出现抑郁症状，但持续时间短，恢复后一般不会再次发作。 根据《ATS药物依赖诊断治疗指导原则》，采用下述治疗方案：1.戒毒科常规护理，一级护理，防伤人毁物防逃跑等；2.抗精神病药物治疗；3.支持治疗； 4.对症治疗；5.心理治疗。 【实施情况】 患者入所后，对其有针对性采取以下措施： 1.提供安静、隔离的治疗环境，允许其家属陪同戒毒治疗，必要时采取保护性约束措施，以达到提高治疗效果、降低治疗风险的目的。 2.药物对症治疗： （1）支持治疗：静脉给予糖盐水、维生素C、能量合剂，补充水分、平衡电解质，给予奥拉西坦胶囊（华北石药）60mg/d，分三次服用，改善患者意识及认知功能。 （2）对症治疗：针对其精神症状，使用抗精神病药物，给予奥氮平片（欧兰宁）晚口服从5mg/d开始，逐渐加量至15mg/d，针对睡眠不佳的情况，给予苯二氮卓类药物，艾司唑仑片睡前口服2mg/d。 3.心理治疗：主要采取以支持性心理治疗为主的治疗方法，改善患者的焦虑、警觉、敌对情绪，提高治疗的依从性，采用认知治疗，强化其戒毒动机。
【案例思考】
通过上述治疗1个月后，患者言语性幻听及被害跟踪妄想等精神症状消失，情绪稳定，社会功能逐渐恢复，一家人其乐融融。为答谢医生护士，其家人提议合影留念，患者极力推脱，不愿照相。当面对镜头，患者变得惶恐不已，大汗淋漓，不敢直视，始终低头躲闪；当离开镜头，患者表现出如释重负，很快恢复如常。追问病史，患者称自小出了次车祸后，一直特别惧怕镜头和闪光灯，明知没有必要，就是控制不住。上述症状符合特定恐惧障碍的诊断，因此修正诊断为：1.苯丙胺依赖致精神障碍；2.恐惧障碍。主要采取认知行为治疗、系统脱敏治疗及暴露疗法等心理行为治疗，辅以盐酸帕罗西汀片20mg/d,地西泮片5mg/d等药物治疗2个月后出院。1个月后回访，患者自称无复吸，病情无反复，社会功能良好。 苯丙胺具有强烈的中枢神经兴奋作用。小量5-10mg口服可解除疲劳，提高精神兴奋性，一般作用可维持4小时，之后产生嗜睡疲劳等。如每天小量服用，很快产生耐药性。有些耐受性好的病人每天剂量可达1000mg，本例即是。长期服用可出现分裂样精神障碍、躁狂抑郁状态及人格和现实解体症状。患者开始多处于机警、多疑，活动增多，睡眠减少，食欲不振，发展到幻听，被害妄想，偏执，情绪冲动，伤人毁物，认知功能损害。可出现恐惧心理，但出现的恐惧心理跟患者的精神状态，比如说错觉、幻觉妄想有直接关系。本例中患者对特定的客观事物的恐惧，跟患者的精神状态无关。
