案例内容
【案例背景】
高血压是最常见的慢性病，也是心脑血管病最主要的危险因素，更是场所内疾病好发的重点关口。如何有效控制血压，降低场所内心脑血管疾病的危险系数，已经成为戒毒医疗工作者不得不思考的一个问题。戒毒人员汤某，35岁，女，高中文化，湖南省醴陵人，2009年开始吸食冰毒、麻古，2017年9月被公安机关抓捕，并投入我所执行强制隔离戒毒，目前在所近10个月。入所体检血压140/90mmHg，询问相关病史，汤某自诉既往患有高血压病、心脏病病史，有高血压病家族史，入我所当天早晨，在当地看守所服用了寿比山等两种药物降压，但具体药物及药量不详，经常感到头晕、头痛。入所两天后巡诊时测血压高达184/118mmHg。
【案例基本情况】
（一）方案制定 1. 完善相关检查，初步制定治疗方案 完善入所检查，完善三大常规、心电图、肝胆脾胰双肾彩超、心脏彩超、胸部X线、肝肾功能等，根据检查结果和当前监测的血压情况，全体医师会诊讨论，拟定个体化降压治疗方案。 2. 规范综合矫治，增强患者治疗依从 开展教育矫治活动，一方面医生进行健康教育，增强患者治疗依从性；另一方面，大队民警进行入所教育，提高戒毒人员汤某认知定位，更快更好的适应环境。 3. 密切监测血压，及时调整治疗方案 密切关注血压情况，将汤某列入每日巡诊监测血压名单，每日监测血压并做好记录。大队每日在不同时段监测汤某血压，并将汤某的血压及在队情况反馈至医疗戒护大队。医疗戒护大队综合患者血压及大队反馈的相关情况组织全体医师会诊讨论，及时调整治疗方案。 （二）实施情况 第一部分：初步制定治疗方案 经检查，汤某肝肾功能基本正常，血常规、尿常规、心电图、心脏彩超、胸部X线均未见明显异常，肝胆脾胰双肾彩超示肝内钙化灶，左肾小结石。入所体检血压140/90mmHg，入所两天后巡诊时测血压高达184/118mmHg。予氨氯地平5mg Qd、依那普利10mg Bid二联降压治疗，复方丹参片护心治疗。 第二部分：增强患者治疗依从 包队医生对其进行健康教育，告知高血压病的危害以及及时、按时服药治疗的重要性和高血压病应知的注意事项，增强患者治疗依从性；另一方面，大队民警对其进行谈话教育，提高戒毒人员汤某的认知定位，视情况对汤某进行心理疏导，减轻汤某心理压力和负担，让汤某更快更好的融入环境。 第三部分：及时调整治疗方案 根据每日血压监测情况和大队反馈的汤某服药情况等，及时调整汤某的治疗方案。 汤某自入所来血压监测情况及服药情况等如下表： 时间 2017.9.19-2017.9.22 2017.9.23-2017.9.25 症状 头晕、头痛、失眠、食欲差 头晕、头痛、失眠、烦躁、食欲差，夜间血压高 治疗方案 予氨氯地平片 5mg Qd降压治疗，颅痛定60mg qn、益安回升口服液20ml Bid等缓解稽延性戒断症状、促睡眠治疗。 加服吲达帕胺片2.5mg Qd，密切监测血压，加强心理疏导及服药依从性教育。 血压（mmHg） 128-184/94-118 130-157/96-111 时间 2017.9.26-2017.10.30 2017.10.31-2017.11.05 症状 头晕、头痛症状缓解，仍失眠 头晕、头痛症状明显好转，睡眠较前改善，偶感胸闷、心率快 治疗方案 予停服吲达帕胺片，氨氯地平片改为5mg Bid，加服依那普利片 10mg Qd，继续予颅痛定片、益安回升口服液缓解稽延性戒断症状、促睡眠治疗。 完善心电图检查示：窦性心动过速，心脏彩超示左室顺应性减退。予停服依那普利片，加服倍他乐克12.5mg Bid，氨氯地平片改为5mg Qd 血压（mmHg） 105-130/75-97 105-109/71-74 时间 2017.11.6-2017.11.19 2017.11.20-2017.12.31 症状 无头痛、头晕及胸闷症状，睡眠好转 未诉不适症状，但血压波动较大，夜间血压高 治疗方案 继续原方案治疗，监测血压。 检查心电图、心脏彩超、尿常规等未见明显异常，予三联降压：加服依那普利片10mg Bid，倍他乐克改为25mg Bid，氨氯地平仍服5mg Qd。大队加强对该员控管，严格控制饮食，禁止吸烟、饮浓茶咖啡等，摄像头下服药，服药后半小时内不能离开原地，安排夹控人员注意其言行。包队医生及值班医生每日关注该员情况，做好记录。 血压（mmHg） 100-129/60-74 154-184/100-110 时间 2018.1.1-2018.2.21 2018.2.22-2018.4.19 症状 无不适症状 无不适症状 治疗方案 治疗方案不变，监测血压 血压平稳，予调整治疗方案：倍他乐克改为12.5mg Qd，依那普利改为5mg Qd。监测血压。 血压（mmHg） 124-136/81-90 116-133/72-95 时间 2018.4.20-2018.5.24 2018.5.25-2018.6.5 症状 无不适症状 无不适症状 治疗方案 血压平稳，予调整治疗方案：停服依那普利片。监测血压。 血压平稳，予调整治疗方案：停服倍他乐克片。监测血压。 血压（mmHg） 112-131/62-86 94-130/61-86 时间 2018.06.06- 至今 症状 无不适症状 治疗方案 血压平稳，予调整治疗方案：氨氯地平片改为 2.5mg Qd 血压（mmHg） 100-131/63-84
【案例思考】
经过9个多月的跟踪治疗及随访，汤某现已积极配合医生和干警的综合戒治工作，遵从医嘱服药及治疗，现病情较稳定，高压控制于100-134mmHg，低压控制于63-77mmHg，治疗效果显著可见。 从一例高血压病确诊，到制定合理的个体化治疗方案，到病情管控趋于稳定，有以下几点需注意： （一）医务人员在做入所体检问话时，要详细了解戒毒人员病史、服药治疗史、吸毒史、家族史等。 （二）尽快完善相关检查，及时明确诊断，制定合理的治疗方案。 （三）应同时开展对病人的教育矫治工作，医生对病人进行健康教育，增强患者治疗依从性，大队民警对病人进行入所教育，提升戒毒人员认知定位，更快更好地适应环境，配合治疗。 （四）加强巡诊，及时掌握患者病情变化。 （五）大队管控，多时段监测血压，及时反馈患者在队治疗情况。 （六）定期复查心电图、尿常规等，注意疾病转归。 （七）调整治疗方案需慎重，对血压波动较大现象要加以重视。去除干扰因素，如气温骤降、环境嘈杂、情绪激动、失眠、咳嗽、剧烈运动或体力劳动后等。 （八）规范诊疗，使用降压药物遵循小剂量开始、优先选择长效制剂、联合用药及个体化4项原则。 （九）及时正确处理高血压急症和亚急症，所内治疗存在困难的，应及时转诊至社会医院。 （十）防治顽固性或难治性高血压，使用三种以上合适剂量降压药联合治疗，血压仍未能达到目标水平的，应请社会医院专家会诊或转诊至社会医院。 高血压病是最常见的慢性病，也是心脑血管病最主要的危险因素，并发症严重、突发病变多、预后不可控，是影响场所安全稳定的一大隐患。针对高血压及相关疾病，需结合场所现状，因地制宜地开展防治工作。应建立医队联动机制，医生制定治疗方案，大队加强服药管控，药物治疗与健康教育相结合。医务人员应加强相关专业知识的学习、技能的掌握，加强对高血压疾病危害和诊疗技术的研究应用。大队管教民警也应了解高血压疾病的相关知识，对高血压病人的饮食、作息及康复锻炼情况做相应要求，加强对高血压病人的管控。对于积极配合治疗、病情稳定可控的高血压病人给予适当奖励。对于不配合治疗、不遵医嘱的戒毒人员进行批评教育，性质恶劣或屡教不改者，给予相应处罚。 高血压病人血压降至稳定可控，将相应减少一部分场所医疗安全风险，利于维护场所安全稳定。
