案例内容
【案情简介】
2022年2月11日，被鉴定人丁某某因交通事故受伤。
【鉴定过程】
（一）病历摘要 2022年2月11日至2022年3月15日住院病历 入院情况：因“外伤后意识不清约1小时”入院，该患约1小时前发生交通意外伤及头部及双小腿，伤后即意识不清，口唇、鼻腔流血，小便失禁。未与特殊处置，被120急救车送来我院，门诊给予监护、吸氧、行头CT等相关检查后以“脑挫裂伤”收入院。病程中无抽搐，无大便失禁。伤前，饮食睡眠良好，二便正常。既往否认高血压病、糖尿病病史。体格检查：嗜睡状态，意识模糊，呼唤可睁眼，能发声，不能回答问话。右额可触及头皮肿胀，表面见擦伤，双侧瞳孔直径左：右约等于2.0:2.0mm，对光反射灵敏。下唇肿胀，创口已缝合。鼻腔见血迹。颈软。胸廓对称无畸形，未触及明显骨擦感及异常活动，双肺呼吸音粗。腹平软，无肌紧张。双上肢可动，左小腿中上段青紫肿胀明显，支具外固定良好。右小腿局部软组织肿胀，活动良好。双侧巴氏征未引出。辅助检查：头胸腹部CT（本院XXXXXXXXXXXXX）示：1.脑挫裂伤、蛛网膜下腔出血。2.右侧眼眶后上壁不规则。左侧眶内壁内凹，结合临床，右眶内积气。3.双下肺少许炎症或挫伤。4.双侧肋骨不规则，结合临床。5肝脏多发囊肿。6，脾脏边缘略高密度影，挫伤不除外。7.骨盆多发骨折，8.子宫混杂密度，不除外血肿，结合其他。 诊疗经过：入重症监护室后给予特级护理，禁食水，对参监护，吸氧，留置导尿。给予血凝酶、氨基己酸止血，醒脑静开窍醒脑，丙戊酸钠预防癫痫辅助，纳美芬脑保护，吡拉西坦营养脑神经，氨苄西林钠抗感染，补液及对症治疗。及时复查。及时完善相关检查，请骨科会诊后给予左下肢跟骨牵引。定期复查头、胸部CT，2月18日请胸外科会诊后给予右侧胸腔闭引流处置，病情平稳后于3月8日行左胫骨骨折髓内针固定术，术后对症治疗。 出院情况：现患者偶尔自诉头痛，饮食及睡眠尚可，查体：神志清，懒言，表情淡漠，可遵嘱握手。双侧瞳孔等大同圆，对光反射灵敏。颈软。双肺呼吸音粗。左臀部压疮处保护良好。双上肢肌力4级，肌张力正常。左下肢手术创口包扎完好，无明显红肿及渗出，患者家属要求今日出院。 出院诊断：重度颅脑损伤，原发脑干损伤，脑挫裂伤，蛛网膜下腔出血，颅底骨折，眶壁骨折，唇裂伤，胸部损伤，肺挫伤，骨盆骨折，骶骨骨折，左胫腓骨骨折，右小腿外伤，低钾血症，低蛋白血症，中度贫血，双肺炎症，双侧胸腔积液，双侧肋骨骨折，高钠血症，高氯血症。 （二）法医学检验 1. 检验方法 按照《法医临床检验规范》（SF/T 0111-2021）对被鉴定人进行检验。 2. 体格检查 被鉴定人自诉：记忆力减退。 被鉴定人轮椅推入诊室，一般状态尚可，神清语明，查体合作。头颅外观无畸形，额纹对称存在，双侧瞳孔等大同圆，对光反射灵敏，鼻唇沟对称，伸舌居中，无项强，双上肢及右下肢肌力5级，肌张力正常，左下肢因骨折无法测定肌力，左侧肱二头肌建反射及桡骨膜反射活跃，左侧霍夫曼反射阳性，双侧巴彬斯基征阴性。 左髌腱处可见纵行手术切口瘢痕长3厘米，切口下方可见两处钉孔瘢痕，胫骨远端可见两处钉孔瘢痕，愈合佳，左小腿中上段局部压痛阳性，左侧膝关节活动明显受限，左足血运、感觉未见异常，左侧踝关节活动尚可。 3.检材摘要 2022年2月11日某医院第XXX号、2022年2月14日某医院第XXX号、2022年2月18日某医院第XXX号丁某某头部CT显示：双侧额叶及侧脑室前角旁见斑片状混杂密度影，纵裂池及部分脑沟密度增高，脑室大小正常，中线结构无移位。 2022年7月5日某医院第XXX号丁某某头部CT显示：右侧额叶、胼胝体膝部及左侧额叶片状低密度影，边界清晰，部分脑沟、脑裂增宽，幕上脑室稍扩大，中线结构居中，骨窗下颅板骨质未见明显异常。 2022年3月7日某医院第XXX号丁某某左小腿X线片显示：左侧胫腓骨中上段骨质断裂，断端错位。 2022年7月5日某医院第XXX号丁某某左小腿X线片显示：左侧胫骨中上段骨折髓内钉固定术后，已有骨痂形成，但骨折线尚未完全消失；左侧腓骨中上段骨折，断端错位，已有骨痂形成。
【分析说明】
根据检查所见结合医疗文证记载及X线、CT片显示分析认为：被鉴定人因遭交通事故致颅脑损伤等，伤后出现“意识不清，口唇、鼻腔流血，小便失禁。”等症状和体征，头部CT扫描显示：颅内多发脑挫裂伤伴蛛网膜下腔出血，临床予以对症治疗。目前，被鉴定人自诉记忆力减退，查体见被鉴定人左侧肱二头肌建反射及桡骨膜反射活跃，左侧霍夫曼反射阳性等，阅复查头部CT显示：右侧额叶、胼胝体膝部及左侧额叶片状低密度影，边界清晰，提示软化灶形成。故参照最高人民法院、最高人民检察院、公安部、国家安全局、司法部联合发布的《人体损伤致残程度分级》第5.10.1.2.条之规定，评定其损伤的后遗症为十级伤残； 被鉴定人因外伤致左侧胫腓骨骨折，临床行切开复位内固定术予以治疗。目前，查体见被鉴定人左侧膝关节活动功能障碍，考虑系长时间制动所致，建议加强功能锻炼，暂不予评定。待内固定物去除后进行功能锻炼后再予评定。 被鉴定人因外伤致颅脑损伤及左侧胫腓骨骨折内固定术后等，参照《人身损害误工期、护理期、营养期评定规范》（GA/T 1193-2014）第4.7.2条、第10.2.14.c条及附录A.4之规定，综合评定其误工期为自外伤之日起180日；护理期为自外伤之日起90日；营养期为自外伤之日起90日。 待被鉴定人左侧胫骨骨折愈合后需要将其内固定物予以取出，其治疗费用约为壹万元。二次手术拆除内固定手术的误工期为15日；护理期为15日；营养期为15日。
【鉴定意见】
被鉴定人丁某某颅脑损伤后遗脑软化灶形成等，评定其损伤的后遗症为十级伤残； 综合评定被鉴定人丁某某误工期为自外伤之日起180日；护理期为自外伤之日起90日；营养期为自外伤之日起90日。 被鉴定人丁某某左侧胫骨骨折愈合后，将其内固定物予以取出的治疗费用约为壹万元。二次手术拆除内固定手术的误工期为15日；护理期为15日；营养期为15日。
