案例内容
【案例背景】
在戒毒场所医疗层面，深入剖析了解戒毒人员病源比明确诊断戒毒人员病症更具有现实意义。强制隔离戒毒场所管理特点决定监管化的特殊医疗模式不同于社会化的常规医疗方式，场所医务人员第一身份是戒毒人民警察，其诊疗模式方式是建立在场所强制隔离管理的现实基础上。疫情爆发以来，福建省厦门司法强制隔离戒毒所（以下简称厦门所）结合实际开展“转理念、转方式、转作风”（以下简称“三转”）活动，在活动中卫生处医务人员聚焦主责主业，协同发力守牢安全底线，努力探索一条“医管结合、医教融合、医戒配合”的创新之路。“春风化雨，润物无声”，卫生处通过转变诊疗理念和方式，拉近与戒毒人员的心理距离，诊疗过程尽显真诚与温度，增强戒毒人员防病治病信心，提高医疗服务质量。
【案例基本情况】
阿扁（化名）是一名“多进宫”人员，61岁，小学文化，离异，无子女，父母双亡，日常以一套房屋出租为生。三年前因患直肠癌进行手术治疗，其左腹部留有一个造瘘口，供收集排泄物。阿扁由于不堪忍受病痛折磨，重新走上吸毒的老路，“以毒止痛”，被送到厦门所戒毒。 阿扁是戒毒所的“常客”，但戒毒的日子依然难熬。肆虐的疫情，严格的管控，以及病痛的折磨，让阿扁寝食难安、度日如年。阿扁日渐烦躁，有的时候因鸡毛蒜皮的小事暴跳如雷，事发过后又后悔自遣；有的时候向卫生处医生提出一些不合理的过分要求，想自己给自己“看病开药”；有的时候又听不进民警的教诲，戒治态度比较消极。 【制定方案】 民警经过综合研判，一致认为：疫情管控带来的不便影响是导致阿扁心态变化的次要因素，病情只是表象，“骨子里”却是管理、教育、医疗态度等方面的综合反馈。为此，卫生处医生结合所里开展的“三转”活动，针对疫情常态化下阿扁出现的新问题，决定运用医管结合法、医教融合法、医戒配合法（“三合法”）对其综合矫治，制定了有针对性治疗方案，收到较好效果。 【实施过程】 一是“医管结合法”，全程掌握动态。 常规模式下，一般是病患者主动上门求医，医生根据患者病情对症处理，而戒毒人员的管理环境、心理因素、个人背景和自我诉求等有可能的致病因素，无法深究，难免出现“头痛医头，脚痛医脚”，因此常规用药可能效果不佳。医务人员治疗表面化、简单化，戒毒人员反馈也一般，大队管教民警对诊疗工作也不清楚容易引起误解。探寻根结所在，单纯治疗戒毒人员身体病症容易，但化解戒毒人员心结，探求疾病背后的综合因素则比较难，这便需医管结合解决问题。 为了改变这种治标不治本的状况，医生改变工作方式，主动上门服务，根据阿扁的病情，医生建议把阿扁调至病残大队，一方面有利于控制病情，另一方面便于戒治管理。阿扁初入病残大队，刚开始还中规中矩，能够服从管理，可是过了一段时间，随着“新鲜感”消失，阿扁又开始抱怨起来，不时说道“病情特殊，不能管这么严”“既然所里能够收治，自己的病就应该医治”“病情有可能扩散，随时都要所外就医”等等。 从阿扁身上反映出来的问题，已经超出生理疾病范畴，主要表现为思想问题和管理问题。为此，卫生处又调整了工作方式，除了定期巡诊外，还参加病残大队的每日交班会，与执勤民警一起分析阿扁各方面情况，制定有针对性的措施，做到全程掌握动态。比如，属于管理方面的防疫问题，由大队民警出面解释相关规定；属于心理方面的情绪问题，由心理咨询师进行危机干预，适时进行疏导，缓解其焦虑情绪；属于身体方面的疼痛问题，由医生对症处理。 经过一段时间的跟踪观察，民警分析认为阿扁之所以产生疫情下的焦虑，造成情绪不稳定，主要原因还是自己对病毒有一种心生恐惧的心理，再加上实行疫情管控措施后，活动范围受限形成压迫感。于是，民警便向阿扁讲解病毒传播原理，以及如何正确戴口罩防护，还向阿扁介绍全国和厦门本地的疫情防控形势，教育阿扁用一颗平常心对待疫情，做到既不掉以轻心，又不小题大做，按照民警的要求去落实各项防控措施，树立战胜疫情的信心。 二是“医教融合法”，内容入耳入脑。 常态化疫情防控形势下，封闭执勤医生在大队教育点评时段，选择近期戒毒人员比较关切的医学主题，进行“小班课”教学。医生根据自身专业资质特点，带来风格迥异、主题鲜明、内容鲜活的“小班课”，辅助以互动式的交流，贴近场所现实，转变过去填鸭式的教育理念。如以“生命至上、癌不可怕”为主题，医生结合癌病的机理及防治原则，根据阿扁的病情特点进行单独宣讲，这种抽丝剥茧式的讲解，入情入理的分析，激发阿扁的学习兴趣，帮助他建立正确健康观，对自己的健康负责，促使阿扁树立从“要我防”到“我要防”的防病健康意识。 医学知识比较深奥，没有一定的医学常识和文化素质难以清楚理解。医务人员就用接地气的语言，浅显易懂的呈现方式，让阿扁理解深奥的医学原理，同时通过宣讲中医养生课，用深入浅出的语言给阿扁普及中医养生知识。“饮食有节，起居有常，不妄作劳”，《黄帝内经》深邃的语言不易理解，医生用“好好吃饭、好好睡觉、好好干活”进行“翻译”，把条文蕴含的深意用口语化的方式表达出来，引导阿扁适时进行康复训练，主动顺应自然、规律生活，实现“我的健康我做主”。 通过“一对一”的“小班课”宣教，阿扁初步掌握了一些医疗常识，建立正确的戒治观，由原来的消极戒治，转变为积极配合医务人员治疗，树立战胜慢性疾病的信念，学会如何正确与慢性疾病共存。 三是“医戒配合法”，体现人文关怀。 常态化疫情防控下，人文关怀显得尤为重要。厦门所医生值班室与病残大队在同一楼层，“同一片屋檐下”能无形拉近双方的心理距离，医生可随时与阿扁面对面进行交流，及时解答其心中疑惑，根据其病情变化，调整诊疗方案。医生还身体力行，为术后肠道造瘘的阿扁亲自测量卡口尺寸，剪出标准圆环，确保卡环圆润光滑，防止对造口的磨擦产生不适感；另外，从网络上订购合适的保护膜，避免皮肤刺激，定期专科用药咨询，确定最佳治疗方案。医生这些暖心的细微行动，阿扁看在眼里，记在心里，情不自禁地告诉其他戒毒人员：“即使是家里的亲人，也不一定考虑的这么细，做得这么好”。 阿扁毕竟是一名癌症术后患者，为了防止癌症复发，医生3次建议进行离所就医，定期观察造瘘口病变情况，以便及时采取应对措施，而且，每一次出所均全程录像，特别是与医生交流的情况，更是一一记录在案。这种规范的执法行为，阿扁不但不反感，他反而觉得是对自己的一种保护，其他戒毒人员也切实感受到卫生处医疗方式的变化。在建立“戒治共同体”的医疗实践中，医戒协和配合很有必要，医务人员主动作为、笃行努力是双方相向而行的一面；另一面，戒毒人员应当树立“健康第一责任人”的意识，与医务人员充分沟通。 在康复训练现场，医生指导阿扁进行一些简单的康复训练，及时反馈近期诊疗恢复情况，对病情和康复训练的关联性进行跟踪。医生近距离观察阿扁的真实体能状态和心肺功能表现，根据阿扁的身体状况提出运动方面的医学建议。近距离重点观察病情变化，及时发现医疗中的隐患，现场解决问题，真正做到医疗关口前移。 【实施效果】 “三合法”的运用实践，使阿扁戒治态度发生了很大转变，戒治效果明显。医生也在阿扁的案例中受到启发：新形势下，戒毒场所受疫情影响，工作理念和方式必须转变，实行“医管结合、医教融合、医戒配合”，才能不断提高戒毒医疗质量，从而实现戒毒场所的长治久安。
【案例思考】
1.医管结合，才能解决安全难题。医疗安全是场所安全的一个重要组成部分，通过变“坐等上门”为“上门服务”，封闭执勤医生除每日例行巡诊外，还要与大队民警深入交流阿扁日常表现情况，深挖问题根源，把医疗实务与大队的安全管理相互贯通，找出阿扁“发病”的深层次原因，以及背后非医疗因素。场所医生不仅仅是单纯的医务工作者，也要以管理者的身份从监管环境和思想动态方面入手来综合考虑问题，只有实现上下协力、医管结合、身心同治，才能有效解决安全难题。 2.医教融合，才能破解医疗问题。以往戒毒人员除门诊外，与医生的直接交流并不多，现在改变工作场景和方式，深入到戒毒人员中去，深入到就餐、教育、训练等现场，特别是就餐现场，医生通过近距离观察戒毒人员的饮食情况摸排其健康状况，如是否有饮食宜忌、是否存在胃肠道疾患、是否有口腔疾病，清楚了解这些生活饮食细节，也为“小班课”教育提供有效内容。对阿扁这类的患者，饮食情况能反映出病情的恢复程度和思想状况，医生可以从中直接了解疾病的变化，为后续诊疗提供依据，这样可有效破解戒毒人员与医生的紧张关系。 3.医戒配合，才能答好安全命题。医生在大队日常巡诊过程中，发现医疗问题能所内解决的可立即解决，需外诊进一步检查的，及时向带班领导反馈，协同制定方案，第一时间离所就医，在场所医疗应急处置上，具备可实践性。去年春节前，阿扁肛瘘口疼痛急性发作，值班医生诊断后发现缺少此类专科用药，及时向领导报告，带班所领导协同大队和医生及时到定点医院代为门诊，开具专科药物，通过内服外用综合施治，阿扁病痛得到解决，过了一个安稳年，确保了场所安全稳定。 常态化疫情防控下，封闭执勤医生为大队日常管理和场所医疗安全筑起“堤坝”。因此，要深入思考场所医疗因素对安全管理的深层次影响，提升执业水平，依靠专业的医疗素养，主动融入基层大队一线，主动发现病患，提高医疗服务质量，才能答好安全这道命题。
