案例内容
【案例背景】
《2019年中国毒品形势报告》显示，冰毒仍然是我国滥用人数最多的毒品。在强制隔离戒毒人员群体中，以冰毒为主的新型毒品到致的精神障碍已成为各所医疗工作面临的重要任务和艰巨挑战。该类以幻觉、妄想、言语及行为紊乱等阳性症状为主要表现，重者出现暴力、毁物、自伤、自残等行为，对他人及自身安全构成严重威胁。临床上常以利培酮、奥氮平等第二代抗精神病药进行治疗，能有效缓解临床症状。奥氮平做为非典型抗精神病药物（APS）的代表药物，具有作用谱广，锥体外系副作用小，安全性好等优点，在新型毒品所致的精神障碍类疾病治疗中运用广泛，疗效显著，但其致体重增加的不良反应也极大地降低患者服药的依从性，降低治疗效果。现将1例奥氮平致体重增加病例做一报告。
【案例基本情况】
许某 男, 38岁,于2019年6月17日送我所执行第3次强制隔离戒毒。吸毒史19年，2000年始吸食海洛因，多次自戒及强戒。2008年开始吸食冰毒,每周一次,每次约0.2 g,后吸食次数逐渐增加，每周2-3次,一旦停吸就会出现四肢酸痛、倦怠、头痛、出汗、失眠等戒断症状。吸食冰毒两年后开始出现幻觉、妄想等症状,自觉有人在监视他。情绪不稳、易激惹,敏感、多疑，常因小事大发脾气。曾于当地精神卫生中心间断治疗，具体治疗不详。 入所4日，患者情绪烦躁、行为冲动、不遵守规章制度，数次与他人发生争执，管理民警带其至戒毒医疗中心就诊。询问病史，吸食冰毒前无类似症状， 家族无精神障碍病史。 体格检查未见异常。 精神检查:神清，语速快,有一定连贯性。自诉有人跟踪、监视自己,总感觉有陌生人窥视自己并窃窃私语,不明确是否谈论自己。引出被害妄想、关系妄想、强迫观念。 实验室检查:血常规、血糖、血脂、电解质、肝肾功能均正常，心电图：正常心电图。 诊断：精神活性物质所致精神障碍。 启用奥氮平5mg 每晚1次,并苯海索2mg、早晚各1次,逐步加量奥氮平至10mg,每晚1次,定期随访，1月后患者精神症状有所好转，继前治疗。3月后，精神症状明显缓解，但诉食量明显增大。查体:W 69kg（入所体检W62Kg）。 考虑体重增加为奥氮平不良反应所致，给予二甲双胍缓释片0.5g，每日一次，嘱其尽量控制饮食。随访体重，三月后增加约0.8Kg，并稳定于此水平。
【案例思考】
1、抗精神病药物引起体重增加的机理 体重增加不仅与精神疾病患者心脑血管疾病、高血压病、高血脂 症、Ⅱ型糖尿病、睡眠呼吸暂停综合症等多种健康问题有关，而且会降低患者的自我认同以及其对治疗的依从性，从而降低治疗效果。 据国内有关报道，60%的患者使用抗精神病药物3个月后明显体重增加。体重增加的原因是由于能量摄入于消耗不平衡所致。奥氮平导致体重增加的机理尚不明确，一方面，可能与治疗过程中药物的镇静作用使患者活动减少，能耗降低相关；另一方面，奥氮平可影响NPY、AgRP等多种神经肽的表达，使食欲增强、饱腹感延迟，导致摄食增加，还可通过阻断5-HT、H1受体及D2受体，影响脂肪、葡萄糖的代谢，增强脂肪累积，最终导致体重增加。 2、药物联用控制体重增加 二甲双胍是治疗2型糖尿病的一线药物，具有改善胰岛素抵抗、调节血脂异常和其他代谢紊乱的作用，同时具有减轻体重的疗效，尤其适用于肥胖的患者，其减重机制尚未完全明确。本个案中，患者于服用奥氮平一个月后出现体重增加14%，在继续抗精神病原有方案的基础上加用二甲双胍以对抗体重增加，结果显示体重控制良好。众多医学文献报道了二甲双胍在治疗抗精神病药物所致的体重增加方面的疗效研究，此处不再赘述。在抗精神病治疗中，合理的药物联用可在一定程度上减轻不良反应的发生。除二甲双胍外，托吡酯、H2受体拮抗剂雷尼替丁等均在控制体重方面有相应疗效。 3、早期进行健康教育干预、饮食干预、心理干预 健康教育是预防药物所致体重增加的重要对策之一。本例个案中，针对体重增加的副反应，主管医生在第一时间对患者进行健康教育，告知发生此副反应的原因、治疗方案及预后，同时对其饮食进行指导，防止暴饮暴食。 对因肥胖产生的自卑心理，做好解释和疏导工作，缓解其焦虑情绪。精神障碍是长程治疗，兼多种副反应的存在，常常使患者的依从性严重下降。医务人员需要全程对其进行鼓励，建立和维持其治疗信心，保证长期治疗的依从性，从而达到有效治疗的目的。
