案例内容
【案情简介】
被鉴定人张某，因在道路交通事故中受伤，某某县人民法院委托梧州市第二人民医院司法鉴定所对张某精神状态、伤残等级进行鉴定。
【鉴定过程】
（一）调查及有关证据材料摘录 1、被鉴定人姐夫反映：张某自小智力正常，平时学习工作能力正常，待人接物正常，平时能通电话正常联系交流，在广东江门做线切割工作多年，工作能力较好，自从2017年3月发生交通事故住院治疗多次，但效果不理想，还有癫痫，出院后变得记忆力差，经常忘事，说话反复啰嗦，易发脾气，打烂家中电器，在手机发一些不正常的信息骚扰他人，后来没收其手机。现在张某走路蹒跚，四肢乏力，手指不能正常抓物品，不能正常工作了，能自行进食，自行洗澡，自行解大小便，但动作反应迟钝。 2、某某县人民医院出入院记录记载：患者张某，于2017年3月16日至2017年7月16日因“车祸致头面部及全身多处伤伴意识障碍1小时”住院治疗，诊断为1.重型开放型颅脑损伤-两侧额颞叶多发脑挫裂伤，双额颞部硬膜下血肿，蛛网膜下血肿，蛛网膜下腔出血，左颞部、两侧枕顶骨多发骨折，颅底骨折。 3、广西中医药大学附属瑞康医院出入院记录记载：患者张某，因脑外伤后于2017年4月出现精神差，反复四肢抽搐、口吐白沫、牙关紧闭，服用癫痫药物（卡马西平、托吡酯、丙戊酸钠缓释片）治疗，抽搐缓解，8月在当地医院行颅骨修补术后出现言语不能、吞咽困难、四肢乏力、四肢关节僵硬、四肢肌肉萎缩，大小便不能自理，于2017年9月9日至2017年9月27日住院治疗，诊断为脑外伤后遗症，症状性癫痫，脑积水。2017年12月12日至2017年12月22日住院诊断及疾病证明书诊断为交通性脑积水，脑外伤后综合征，颅脑损伤术后，继发性癫痫。 4、广西壮族自治区江滨医院出院记录、疾病证明书记载：患者张某2017年9月27日至2017年12月12日住院康复等治疗诊断为脑外伤后遗症，癫痫，脑积水。 5、2017年9月10日广西中医药大学附属瑞康医院头颅CT报告：（1）双侧颅骨缺损修补术后改变，（2）右侧额、颞、顶区硬膜外血肿，左侧额、颞顶区硬膜下血肿，（3）双侧额、颞叶脑软化灶。 6、2017年11月2日广西中医药大学附属瑞康医院头颅CT报告：（1）双侧颅骨缺损修补术后改变，（2）右侧额、颞、顶区硬膜外血肿，左侧额、颞顶区硬膜下血肿，（3）双侧额、颞叶脑软化灶。（4）交通性脑积水。 7、2017年12月21日广西中医药大学附属瑞康医院头颅CT报告：（1）颅骨缺损修补术后改变，（2）双侧额、颞、顶区硬膜下血肿，与2017年11月2日头颅CT对比较前吸收，（3）双侧额、颞叶脑软化灶，（4）脑积水，较前进展。 8、2019年5月24日某某县人民医院头颅CT报告：脑软化灶，脑室扩大。 9、张某持有中华人民共和国智力残疾等级壹级证书（残疾人证号：450821198610054XXX51）。 10、某某县某村民委员会证明：张某没发生交通事故前在广东江门市从事线切割工作，工作能力正常，但从发生交通事故颅脑受到外伤后没有劳动能力，不会说话，失忆，有继发性癫痫，受不了刺激，脾气暴躁，有时会摔东西，打烂家中电器，用手机发一些不三不四的信息骚扰别人。 （二）法医学检验 检验方法：《精神障碍者司法鉴定精神检查规范（SF/ZJD0104001-2011）》。 精神检查：被鉴定人张某，意识清晰，衣着适时，由家人陪同步行入室检查，接触稍差，问之基本作答，但注意力集中不持久，反应迟钝，有时需想一会才回答鉴定人的问话；有时讲话啰嗦重复，未引出幻觉、妄想、内心被洞悉感、被控制体验等精神病性症状；交流过程语词清晰，对时间、地点、人物定向力正常，认得陪同他到医院的两个家属（一个是自己姐夫，另一个是司机）；有记忆遗忘，对那天发生车祸不记得，只说大约是3年前发生的事，自己开摩托车搭着一个人，在自己家附近一条街正常行驶，对面有一部逆行小车违规行驶撞到自己开的摩托车，对自己车祸后受伤经过及当时救治治疗情况不能回忆，说“不知道昏迷了多长时间，自己是母亲告诉他在医院住了6个月时间自己才知道的”；对自己癫痫抽搐发作经过遗忘；瞬时记忆不全，记忆5个地名（北京、上海、深圳、广州、南宁）让其复述只能回答前三个正确。诉说自己现在有时会头痛头晕不适，走路不稳（跛行），曾差点跌倒；认为目前可以自己进食、自行洗漱、自行大小便，但精细动作无法完成，如：系裤带、剪指甲、穿衣服、使用日常工具等不能很好地完成，有时需要帮助；觉得自己的记忆力差，很多事情记不得了，自己的双手不能自如伸直、屈曲，不能正常抓稳物体，影响自己去正常工作生活；认为自己治病花了很多钱，家庭经济很困难了，要靠救济过生活，故而自己心情不好，担心家庭以后的生活，检查交流过程有焦虑低落情绪；对自己近期发脾气摔烂电视机、在微信上反复发一些不好的信息认为不记得了；问及家里具体住址及身份证号码无法快速完全答出，需拿出身份证看着回答，只回答自己是1986年出生，自己大的小孩约2012年出生，最小的小孩大概相差1年出生了，但不记得某月某日出生。计算力正常，问15元一斤猪肉，买3斤一共要多少元钱，答：45元；再问15元一斤猪肉，买7斤一共要多少元钱，答：105元；10元钱买盐用去2.5元找回多少元，答：7.5元，再问20元钱买盐用去2.5元找回多少元，答：17.5元；100-7=93,93-7=86口算结果正确，（捂着自己嘴巴笑）认为问他“这么简单的问题，肯定能回答出来”。理解能力稍欠缺，对提问一斤铁与一斤棉花那个重，答说“肯定铁重”，问鸡与鸭有什么区别，请说三个不同点和三个相同点，能说出三个不同点但说不出三个相同点。 体检及神经系统检查：意识清晰，生命征正常，心肺腹部检查正常，下肢肌张力、肌力正常，跛行，上肢肌张力正常，肌力4级，手指屈曲呈“爪型手”，握物不稳。 辅助检查：（1）韦氏智力检查：言语商81，操作商84，总智商81，属于边缘智力状态。（2）脑电图及脑地形图检查：轻度异常脑电图、异常脑电地形图。（3）韦氏记忆测验结果：记忆伤51，属于轻度记忆缺损。（4）90项症状清单测评结果报告：中度强迫症状，中度焦虑症状，轻度躯体化症状，轻度抑郁症状，轻度人际关系敏感，轻度敌对情绪，轻度恐怖症状；阳性症状量表总分4分，阴性症状量表0分。
【分析说明】
（一）精神医学诊断分析 评定标准：根据《中国精神障碍分类与诊断标准第三版（CCMD-3）》。 1、被鉴定人张某既往无精神病史，有明确脑外伤史，脑外伤后有意识障碍（昏迷），住院头颅CT检查有颅脑损伤影像学改变证据，其精神障碍发生和病程与脑外伤相关。被鉴定人脑外伤后有反复四肢抽搐、口吐白沫、牙关紧闭等症状，在广西中医药大学附属瑞康医院、广西壮族自治区江滨医院诊断为症状性癫痫。 2、鉴定精神检查：被鉴定人意识清晰，走路不稳（跛行），接触稍差，问之基本作答，语词清晰，但注意力集中不持久，反应稍迟钝；有记忆遗忘，对自己车祸后受伤经过及住院治疗不能回忆；对自己癫痫抽搐发作经过遗忘；瞬时记忆不全，记忆5个地名（北京、上海、深圳、广州、南宁）让其复述只能回答前三个正确。诉说自己现在有时会头痛头晕不适。未引出幻觉、妄想、内心被洞悉感、被控制体验等精神病性症状；对时间、地点、人物定向力正常。认为自己目前可以自己进食、自行洗漱、自行大小便等，但精细动作无法完成，如：系裤带、剪指甲、穿衣服、使用日常工具等不能很好地完成，有时需要帮助；反应迟钝，自己的双手不能自如伸直、屈曲，不能正常抓稳物体，影响自己去正常工作生活；检查交流过程有焦虑抑郁情绪（认为自己治病花了很多钱，家庭经济很困难了，不能正常工作，故而自己心情不好）。计算力正常；理解能力稍欠缺，对提问一斤铁与一斤棉花那个重，答说肯定是铁重，问鸡与鸭有什么区别，能说出三个不同点但说不出三个相同点。 3、体检及神经系统检查：意识清晰，生命征正常，心肺腹部检查正常，下肢肌张力、肌力正常，跛行，上肢肌张力正常，肌力4级，手指屈曲呈“爪型手”，握物不稳。 4、辅助检查：（1）韦氏智力检查：言语商81，操作商84，总智商81，属于边缘智力状态。（2）脑电图及脑地形图检查：轻度异常脑电图、异常脑电地形图。（3）韦氏记忆测验结果：记忆伤51，属于轻度记忆缺损。（4）90项症状清单测评结果报告：中度强迫症状，中度焦虑症状，轻度躯体化症状，轻度抑郁症状，轻度人际关系敏感，轻度敌对情绪，轻度恐怖症状。 综上所述，根据《中国精神障碍分类与诊断标准第三版（CCMD-3）》，诊断为：脑外伤所致精神障碍。 （二）伤残评定 评定标准：《人体损伤致残程度分级》。 被鉴定人脑外伤后有头痛、焦虑抑郁情绪、易激惹、注意力集中困难等脑挫伤后综合征；有轻度记忆缺损，边缘智力状态，90项症状清单测评有阳性症状；有外伤性癫痫。符合诊断脑外伤所致精神障碍。被鉴定人存在精神障碍，日常生活有关的活动能力轻度受限，社会功能轻度受损；根据《人体损伤致残程度分级5.10.1.1》标准。评定为十级伤残。
【鉴定意见】
1.鉴定诊断：张某脑外伤所致精神障碍； 2.伤残等级评定：十级伤残。
