案例内容
【案情简介】
徐某某，男，43岁。于2017年6月17日门诊以腰间盘突出入院。腰痛向右下肢放射3小时。查体：血压225/110mmHg,神清，心肺未见异常。脊柱无畸形，腰椎活动受限。腰椎伸展试验阳性，腰椎4-5，腰5骶1棘突旁触诊压痛阳性，右侧直腿抬高试验阳性，加强试验阳性，右下肢肌力Ⅲ级，肌张力减弱，左侧阴性，右侧膝腱反射减弱，右侧小腿外侧皮肤痛温觉减弱。辅助检查头及腰椎CT回报：多发腔梗，L3-4,L4-5间盘膨出，腰椎骨质增生。患者于9:50突然出现意识不清，呼吸心跳停止，面色青紫，血压测不出，立即给予利多卡因注射液100毫克，肾上腺素1毫克，阿托品0.5毫克静推，尼克刹米0.375克，洛贝林3毫克静推，立即给予心脏胸外按压，吸氧，心电，血压，血氧监测，心电监测示心室纤颤，给予除颤治疗，于9:55再次给予利多卡因100毫克，肾上腺素1毫克，阿托品0.5毫克静推，患者仍无呼吸心跳，再次给予心脏按压，患者于10:20死亡。
【鉴定过程】
尸表检验：男性成人冷藏尸体。尸僵强，存在于下颌，颈部和四肢大关节。口腔内可见少量红色液体溢出。口唇中度紫绀。牙龈苍白、未见损伤。左胸部可见5处直径2.5cm的圆形印迹。左肋缘下4.0cm处可见1.7 cm×0.6cm陈旧瘢痕。右腹股沟可见3.5cm×1.2cm的色素脱失区。左肩胛骨下7.0cm处可见2.5cm×2.0cm圆形红色变色区。右上臂下段背侧可见4处大小分别为1.0cm×0.9cm、1.0cm×0.4cm、0.5cm×0.5cm、0.7cm×0.4cm的皮下出血。右手背可见1.0cm×0.6cm的暗红色变色区。双手指甲重度紫绀。左腘窝上7.0cm处可见1.5cm×1.0cm的红色变色区，左腘窝下6.0cm处可见0.9cm×0.6cm的红色变色区。 解剖检验：左侧胸腔可见1900ml血液，其中1000ml为凝血块。右侧胸腔未见异常。心包与心外膜未见粘连，心包腔内可见少量淡黄色澄清心包液。心包前侧11.0cm×13.0cm范围可见厚2.0cm的凝血。主动脉根部向上7.0cm处主动脉内膜可见长2.0cm的破裂口，破口以远可见长24.0cm,宽3.0cm的胸腹主动脉夹层形成。胸腹主动脉周围18.0cm×6.0cm范围可见厚0.8cm的凝血（图1）。腹部脂肪厚4.0cm。腹腔内脏器位置未见异常。体积较死者手拳大，重419.9g。心外膜光滑，未见出血点。冠状动脉左前降支管壁增厚，管腔狭窄达Ⅲ级。气管及支气管腔内可见少量淡红色泡沫样液体。左肺轻度萎陷，右肺饱满。切面暗红色，含血量不多，挤压可见少量暗红色泡沫样液体由切面溢出。肝左叶右侧被膜下可见3.0cm×3.0cm×2.0cm的圆形暗红色区。脾脏被膜皱缩，皱褶清晰，质软。切面暗红色，含血量不多。肾脏切面皮、髓质境界清楚，髓质红色，含血量不多。胃肠：胃内空虚，未见异常。肠管未见异常。 组织病理学检验：心肌：冠状动脉管壁内膜增厚，增厚区可见较多纤维组织增生、脂质沉积、钙盐沉着、胆固醇结晶和少量淋巴细胞浸润。心肌纤维排列、走行未见异常，未见坏死及瘢痕形成。心肌细胞肥大，细胞核消失。心肌间质疏松水肿。主动脉：主动脉中层夹层形成，夹层内可见较多红细胞（图2）。主动脉外膜及其周围可见大量红细胞。肺：间质血管及肺泡壁毛细血管含血量不多。局部肺泡间隔轻度增厚。肺泡腔内可见较多粉染水肿液。部分肺泡扩张，间隔变窄、断裂，融合成较大的含气囊腔。细支气管管壁粘膜上皮脱落，管腔内可见少量粘液和脱落的粘膜细胞。肝：中央静脉及肝窦含血量不多。肝细胞弥漫性肿胀，胞浆疏松淡染。汇管区血管含血量不多。肝左叶右侧被膜下圆形暗红色区镜下见由纤维组织间隔构成的大小及形状不规则的血腔，腔内可见较多血液成分。脾：脾窦含血量少。肾脏：肾间质毛细血管含血量不多，部分细小血管管壁增厚，玻璃样变性。髓质血管含血量不多。脑：大脑蛛网膜下腔间隙增宽，血管含血量不多。
【分析说明】
1.经检验，本例主要病变为：大体左侧胸腔可见1900ml血液，其中1000ml为凝血块；主动脉根部向上7.0cm处主动脉内膜可见长2.0cm的破裂口，破口以远可见长24.0cm,宽3.0cm的胸腹主动脉夹层形成；心包前侧及胸腹主动脉周围可见大范围的凝血区。镜下见主动脉中层夹层形成，夹层内可见较多红细胞，主动脉外膜及其周围可见大量红细胞；多脏器缺血性改变。以上所见符合主动脉夹层形成、自发破裂引起左侧胸腔积血和循环系统缺血的病理改变。根据以上病理学改变并结合患者的临床表现和死亡经过综合分析，本例死者符合主动脉夹层形成、自发破裂引起左侧胸腔积血导致急性循环功能障碍死亡。 2.本例体积较死者手拳大，重419.9g。心外膜光滑，未见出血点。冠状动脉左前降支管壁增厚，管腔狭窄达Ⅲ级。镜下可见冠状动脉管壁内膜增厚，增厚区可见较多纤维组织增生、脂质沉积、钙盐沉着、胆固醇结晶和少量淋巴细胞浸润。心肌纤维排列、走行未见异常，未见坏死及瘢痕形成。心肌细胞肥大，细胞核消失。心肌间质疏松水肿。以上符合冠状动脉粥样硬化症的病理学改变，根据其严重程度，尚不足以构成本例死亡原因。 3.经检验，本例未见机械性损伤和窒息征象，故不符合机械性损伤导致的死亡和机械性窒息导致的死亡。同时，本例未见喉头高度水肿、高度肺水肿、多部位嗜酸性粒细胞浸润等药物过敏所致的病理学改变，因此本例亦不符合药物过敏导致的死亡。
【鉴定意见】
综上所述，本例死者符合主动脉夹层形成、自发破裂引起左侧胸腔积血导致急性循环功能障碍死亡。
