案例内容
【案例背景】
在戒毒场所运用认知行为治疗现实状况和实际需求 （一）、研究现状分析 认知行为疗法（CBT）是由行为疗法和认知疗法理论整合而成。目前CBT一般仅限于普通心理问题研究，且只在学校、医院领域探索研究。戒毒人员复吸率居高不下的主要原因是“心瘾”难以戒除，在毒品戒断领域，缺乏系统操作规范，至今未形成可供借鉴的成功经验。因此有必要着手开展CBT戒断毒瘾训练研究，为改进戒毒工作方式、提高戒毒工作效果提供有关理论依据。 （二）研究资源分析 戒毒场所长期收治不同年龄阶段、不同文化程度、不同成长背景、不同毒品类型、成瘾程度差异等各类戒毒人员，为认知行为治疗提供了丰富的研究对象。两年的戒毒时间，能在时间上保证规范操作开展治疗，并有利于效果跟踪观察。戒毒系统稳定的心理咨询师队伍，为认知行为疗法的开展，提供了人才保障。
【方案制定】
治疗方案的具体内容。咨询师运用CBT技术对戒毒人员因认知偏差导致的情绪行为失控进行干预治疗。以一例认知行为治疗个案为视角，严格遵守操作规程，规范实施认知行为治疗，扎实开展康复训练。借此以点带面，在戒毒场所推广适用认知行为治疗，提升戒治效果。治疗方案分三大过程，十二个步骤分阶段实施。首先初诊阶段，包括咨询师初步印象、收集基本资料、摄入性谈话、病因评估分析、制定治疗目标。其次导入治疗，包括完善家庭社会支持；巩固咨询治疗关系；开展首次治疗会谈，提问核查确定问题；双方共同深入晤谈，与不合理信念辩驳；继续开展认知重建，查找修正核心信念；真实开展行为矫正、深度探索改变认知。最后总结巩固，包括治疗效果评估，总结与反思。
【实施情况】
认知治疗的操作步骤。2016年11月，大队民警反映谷某的近期行为表现异常，因妻子提出离婚而情绪低落，偏执多疑，并经常与他人发生争执，主动求助治疗师，希望能学会调整不良情绪，积极应对矛盾问题。 （一）初诊阶段 1、初步印象：来访者刚进咨询室，衣冠不整、双手抱头、表情痛苦、双目无力、低声细语。 2、基本资料 （1）基本情况：谷某，男， 27岁，小学文化。 （2）主诉及个人陈述：自从到戒毒所以来，我感觉自己特别不好，所有人都不喜欢我，头痛、郁闷、失眠、兴趣减退。 （3）成长经历：小学毕业后一直无业，家庭经济状况拮据。 （4）民警反映：该员对新环境不适应，有抵触、悲观等不良情绪，与同伴人际关系敏感。 （5）心理测试：SCL-90测试结果呈阳性症状的因子分（超过2分）的是躯体化2.48、抑郁3.20、人际2.45、敌对2.0、生活2.0；该员抑郁倾向较突出，伴有轻度躯体化症状、人际障碍，SDS测试结果68分，中度抑郁（标准分53分）。 3、摄入性谈话 运用开放式提问方式，引导该员主动进行交流。在心理治疗过程中,谷某存在明显阻抗情绪,回避问题,自我防御意识较强,体现了对治疗师的充分不信任,本次咨询效果较差。第二次约谈：引导其情绪宣泄，释放压力，通过集体会诊，共同制定咨询治疗方案。 4、评估分析 （1）鉴别诊断辩真伪:通过对来访者成长史及现实表现，心理和行为特征综合分析，结合民警、家属反馈，排除该员掩饰、伪装状况。 （2）排除重性精神疾病：依据精神障碍诊断检测，该员具有自知力，主客观一致，无幻觉、妄想症状，人格相对稳定可排除重性精神疾病。 （3）症状严重程度：心理问题持续时间已超三个月，问题出现泛化，社会功能部分受损，交流不畅，兴趣爱好明显减退，睡眠饮食不佳。但症状尚未表现出明显的变形，未严重到抑郁神经症的程度。判定谷某存在严重心理问题，主要表现为抑郁情绪症状为主。 5、病因分析 （1）生理因素：无重大精躯体疾病，体检身体状况良好。 （2）社会因素：妻子提出离婚、父母无探视，亲属指责，人际关系敏感，经济状况较差，环境封闭压抑，多重负性事件短时间爆发。 （3）认知因素：对现实问题的错误评价，来访者思维倾向固执偏激，存在绝对化思维。 6、制定治疗目标 （1）近期目标：在心理治疗过程中，综合运用认知模型，帮助谷某识别、纠正核心错误观念，引导情绪行为好转。 （2）远期目标：认识、接纳自我，提高自信心增强社会适应能力，走出抑郁、重塑自我。 （二）、导入治疗 1、完善家庭社会支持 巩固咨询治疗关系 为促使其尽快进入咨询角色，咨询师运用积极关注技术，邀请家属来所开展亲情帮教，修复、完善社会支持系统，进一步稳固咨询关系。治疗师布置家庭作业，要求其多开展亲情沟通，谷某也能积极主动地配合治疗。 2、开展首次治疗会谈 提问核查确定问题 向其介绍治疗程序，个案概念化基本模型，并引导来访者介绍自己，共同制定治疗议程，承诺隐私保密原则（保密例外情况说明）。与来访者分享心理教育资料，告知其实际运用方法。让谷某感受到被关注、被尊重，增加谷某对治疗环境的适应度。最后布置家庭作业，并询问来访者对访谈或家庭作业有何疑问和担忧。治疗师通过提问和反馈帮助营造一种共享工作的氛围。 3、双方共同深入晤谈 与不合理信念辩驳 （1）、进行深入交流访谈，发现非理性信念。询问所学知识体会，发现并指出谷某存在家庭婚姻、人际关系以及生活事件等问题上的非理性信念。让其理解自己的心理情绪问题是由非理性信念导致。向其解释识别评估负性自动思维重要性，纠正错误认知，促使情感与行为的改变。通过尊重、接纳、鼓励为该员提供了心理支持。 （2）、寻找认知重建契机，关注聚焦当下问题。治疗师和谷某聚焦当下问题。以最近两周发生的事件上引入（妻子提出离婚请求），引导谷某在自我监控表格上写到“我不应该被强制戒毒”“我是什么都做不了”“我是一个彻底的失败者”；治疗师接着问谷某的自动化思维导致他产生了哪种情绪。治疗师通过了解来访者的经历与想法，配合苏格拉底式询问，帮助引导谷某识别、分类自动化思维，给其“想法”贴上失调的标签，告知每个人都有一些负性自动思维，在认知重建中，被贴上失调标签的不是“人”，而是“想法”。布置家庭作业，要求其写出歪曲思维清单。 （3）、运用语义分析技术，纠正自我错误概念。对谷某来说，“我不应该被强制戒毒”“我是什么都做不了”“我是一个彻底的失败者”是一个逻辑判断式的句子结构，“我是什么都做不了”暗示着他在一切方面都是无法胜任或完成,包括这次挽救婚姻。实际上，谷某的这些表述与客观实际不符，没有任何实际意义。治疗师指出：“我这件事做不了，但不能说在其他事情上做不好。”“现在”不能代替“将来”，但如果把语句转换成“我在处理某某事情上显得自己是一个失败者”，通过具体事件加以限定，用具体事件的评价来代替自我的整体性评价。治疗师着力引导来访者把代表深层错误观念的无意义的描述句子转换成具体、特定意义的句子，使谷某学会把“我”分解成一些特定的事物和行为，并在社会参照下来评价。 （4）、开展负性想法辩论，消除情绪行为困扰。针对谷某表现出的不合理信念逐一分析讨论诱发事件，去质问想法的有效性。我不应该被强制隔离戒毒是由于自己从小受家庭教育的影响，家庭溺爱导致克服挫折能力较差，加之社会亚文化影响导致。“妻子无论如何不应该与我离婚”认为自己本来已是受害者。通过讨论，治疗师向其指出心理问题产生机制，使其充分领悟到：自己的情绪困扰不是由外界诱发事件直接引起，而是自己的非理性信念造成，只要改变不合理信念，情绪困扰才能消除。 4、继续开展认知重建 查找修正核心信念 运用认知行为疗法，识别改变自动思维，查找修正核心信念。治疗师通过三栏表技术让谷某自述情景“父母很久没来探访”此时的自动化思维是“因我吸毒家人抛弃我”，该员表现出的情绪是难过，情绪强度等级分是90分。使谷某明白情景、思维、情绪强度之间的关系。之后采用五栏表技术，第四栏，询问谷某替代思考、可信程度及评分，第五栏对改变想法后，情绪改变结果再评分，此时“难过”情绪评分为60分，得到明显改善。治疗师鼓励来访者将此方法运用到日常生活中，并加以验证。 5、真实开展行为矫正深度探索改变认知 治疗师通过设计行为模式或情景，帮助谷某体验通常忽视的情绪状况。邀请家属来所帮教，安排舒适交谈环境，在与父母、妻子正常交流，并有积极表现时，治疗师及时予以强化，让其获得愉快情绪体验，进而促使谷某主动做出积极行为。情绪行为的变化，促使谷某主动发现并改变原来对自己问题的看法。家庭作业让谷某在实际情景当中继续用演示、模仿来检验并纠正错误认知观念，固化积极有效行为。
【案例思考】
总结和巩固 （一）治疗效果评估 1、来访者自我评估。情绪感觉好多了，也逐步改变了以往一些不良的想法，希望用正确、有效行为面对各种困难。 2、大队民警、家属、同伴反馈：该员情绪稳定多了，能够正常交流，参加集体活动。 3、心理治疗师的评估。经过3个月时间的跟踪反馈，谷某情绪基本稳定，行为可控，无冲动行为发生。 4、心理测试结果对比，经CBT干预后，该来访者心理测试结果有明显改善（戒毒人员常模标准比正常人偏低）。 表2 SCL-90症状清各因子前后对照表 SCL-90 躯体 人际 强迫 抑郁 焦虑 敌对 恐怖 偏执 精神 生活 常模 1.37 1.62 1.65 1.5 1.39 1.48 1.23 1.43 1.29 咨询前 2.48 1.84 1.65 3.20 1.90 2.0 1.2 1.65 1.42 2.1 咨询后 1.68 1.5 1.42 1.85 1.65 1.60 1.0 1.30 1.4 1.6 表3 SCL-90症状治疗前后因子分数据对比 （二）总结与反思 （1）正确评价治疗疗效。CBT强调双方治疗关系，吸食新型毒品戒毒人员部分存在幻觉、妄想症状，自知力缺损,因而此疗法对新型毒品所致精神障碍患者，可能治疗效果不明显。同时对智力严重受损和严重躯体疾病的戒毒人员不适合运用CBT治疗。 （2）注重把握遗漏细节。个案概念化是一个持续进行的过程。初次运用此疗法，治疗师应尽量获得足够多的信息以便制定概念化个案，随着访谈深入进行，继续整理完善。 （3）建立完善督导机制。戒毒场所可根据需求建立个体督导和小组督导，促进治疗师自我成长。在有效督导下学会如何处置会谈阻抗或拒绝家庭作业,如何恰当掌控咨询结束时间,如何做好跟踪反馈。
