案例内容
【案情简介】
2014年3月29日曾某因“反复口干、多饮、多尿半年，头晕目眩3天，加重半天”入某市中医医院；4月14日行“右输尿管上段切开取石术”；15日转某市人民医院；24日抢救无效死亡。现患方告此两家医院医疗损害。
【鉴定情况】
综合各项检验，汕头大学司法鉴定中心于2016年9月18日出具鉴定意见书，鉴定意见为：本例患者符合死于在右输尿管上段结石、右肾盂扩张、右肾中度积液、尿路感染的基础上，右输尿管上段切开取石术后继发右侧腹壁皮下气肿、开放性腹膜破口、气腹征、急性腹膜炎、腹腔积液、感染性休克、单纯性胰腺炎、小叶性肺炎、双侧胸腔积液、消化道出血合并多器官功能衰竭。
【出庭作证】
1.接到出庭通知书，与法院确认相关事宜 2017年2月16日，汕头大学司法鉴定中心收到梅州市中级人民法院要求本案鉴定人于2017年3月2日下午3时出庭的通知书。鉴定人即与承办法官取得联系，告知三位鉴定人可以准时到庭，并确认出庭的具体时间、地点，按照司法鉴定程序通则和相关法律规定，协商并确定出庭费及差旅费等费用及支付方式。 2.鉴定人出庭前的准备 首先，鉴定人调取鉴定卷宗，温习了本案的委托鉴定经过和相关鉴定内容，为接受质询做好充分准备；其次，准备好出庭所需的相关资料：原始鉴定卷宗；鉴定机构《司法鉴定许可证》和鉴定人《司法鉴定人执业证》等执业证明材料；与鉴定相关的专业技术材料。 3.履行出庭作证义务 鉴定人出庭作证是庭审程序中的一个环节，鉴定人要服从法庭安排，遵守法庭纪律，注意行为举止。 2017年3月2日，鉴定人准时到达法院指定的法庭，在法院工作人员的指引下在等候区等待法庭通知。按照庭审程序，鉴定人出庭作证安排在开庭后的法庭调查阶段。鉴定人接到工作人员通知后进入法庭，在指定的席位就座。法官核实鉴定人身份，并要求出示鉴定机构和鉴定人的相关执业资格证。法官询问后，双方当事人对此均无疑义。法官要求鉴定人对本案鉴定经过和鉴定意见做出说明。（目前部分法院已要求鉴定人在说明鉴定经过之前，签署如实作证的书面保证） 【当事方质证问题与鉴定人答辩意见】 1.某市中医医院关于“鉴定报告不符合《司法鉴定程序规则》”第二十二条规定，纵观整个鉴定报告没有适用专业领域的技术标准及规范，无具体的鉴定依据和鉴定标准”之异议。 答：目前国内外尚无医疗损害纠纷方面的法医鉴定标准和规范，本鉴定根据国家《侵权法》关于医疗损害责任的“当时医疗水平”，即本案发之前(2014年)正在实行的相关医疗常规、规范、教材和权威专著中公认基本医学原理和知识，进行相关鉴定，均有证可循，不存在无依据情况。 2.某市中医医院关于“未对某大学司法鉴定中心逾期尸检出具的报告作出合理的解释”之异议。 答：这一点已有“某大学司法鉴定中心”答复和主审法院认定，不属于本中心答复内容。同时，本鉴定人基于法医鉴定实践经验，像本例尸体冷冻保存情况，不影响法医病理学尸检结论，死因鉴定意见较客观、科学，可以采信。 3.某市中医医院关于“此结论属断章取义，偷换概念”之异议。 答：（1）本鉴定人依据卫生部2009年版《泌尿外科临床途径》的输尿管结石临床路径之第(六)条全文论述：“术前准备(术前评估)≤3天，必须检查项目：=1 XGB3 ①血常规、尿常规；= 2 XGB3 ②电解质、肝肾功能、血型、凝血功能； = 3XGB3 ③感染性疾病筛查(乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等)； =4XGB3 ④胸片、心电图”规定(一字不差，复印件为证)。 （2）是医方所说的“入院3天完成常规检查”。 ①本例患者入院后3月31日、4月2日、4月9日、4月10日四次尿常规检验均示白细胞计数明显增高（137～474），其中，3次感染细菌阳性，均已明确提示存在尿路感染，医方更应积极关注和治疗尿路感染；②尸检所见：“肾盂间质片状淋巴细胞，血管轻度扩张淤血；肾局灶性坏死、出血，中性粒细胞浸润”，均证实存在肾实质组织细菌性感染、坏死。但是，医方却违反规范于4月14日手术前3天之内未检查血常规和尿常规等相关辅助检查。 （3）医方未按2009年版《泌尿外科临床途径》的输尿管结石临床路径之第(七)条“预防性抗菌药物选择与使用时机”之规定：按照2004年版《抗菌药物临床应用指导原则》的通知(卫医发〔2004〕285号)的二、外科手术预防感染用药中，“3.污染手术：由于胃肠道、尿路、胆道体液大量溢出或开放性创伤未经扩创等已造成术野严重污染的手术。此类手术需预防用抗菌药物”规定，给予围手术期预防性抗菌药。特别是还是在在1、2已规范和存在感染征象的情况之下。 4.关于“血糖控制不佳，不属于手术禁忌症”之异议。 答：本鉴定意见书中，仅是客观地提及“14日手术当天血糖9.3 mmol/L，15日术后1天内3次血糖13.9-20.4 mmol/L，超过了规范的“糖尿病病人血糖以控制在轻度升高状态（5.6-11.2 mmol/L）较为适宜”情况（见：《外科学-上册》第7版.人民卫生出版社.2007:54），均提示手术前后血糖控制欠佳，因此，医方存在围手术期控制血糖效果不佳的医疗过错”，并未说这种情况属于手术禁忌症，而且，还肯定了本例“应属于取石手术的适应症”。 但是，既然医方代表提及此问题，就得补充说明：现代医学已公认，高血糖患者即易于继发感染，又促进感染，且难以控制感染，控制血糖对于防控感染很重要，因此，不排除本例患者术后早期合并严重的、进展迅速的、难以控制的感染性腹膜炎，与其手术前后高血糖之间存在一定的关系(见：泌尿外科患者手术后应激性高血糖对感染的影响研究[J].中华医院感染学杂志.26(1):123-127)。 5.关于“术后皮下及后腹腔有气体，属正常，且有引流管，不属于漏诊”之异议。 答：⑴本鉴定意见中，未认定术野局部的“术后皮下及后腹腔有气体”(确切地讲，应该是后腹膜外术野局部的皮下和组织间隙)及其留置引流管，属于不正常。 ⑵但是，术后1天内，即发生严重感染性腹膜炎、感染性休克表现；CT示：气腹征(主要分布：腹膜腔膈下、右下腹腔肠道周围)，腹水”，均明确提示术后发生早期腹腔开放性损伤，急性感染性腹膜炎，感染性休克。 因此，认为本例手术过程中，造成了与结石梗阻部位输尿管粘连的后腹膜破裂之副损伤，以致于术前已存在感染尿路的带菌尿液，连同通过空气进入腹腔(输尿管中上段位于后腹膜与腰大肌之间组织间隙中，手术易于伤及局部腹膜而至腹腔开放)，导致严重感染性腹膜炎。 6.关于某大学法医尸检未见“开放性腹腔破裂口”之异议。 答：这本不属于本鉴定人回答的内容，但是可以认为： （1）基于医方手术记录：“右肾稍增大，右输尿管上段微水肿，与周围脂肪囊轻度粘连，触及1结石约2cm×1.5cm，其上输尿管扩张。游离右输尿管上段，橡皮筋牵引，沿穿刺证实后予结石处切开输尿管取出结石”。认为因局部组织粘连，解剖关系紊乱、层次境界不清，特别是局部后腹膜皱缩、移位，甚至包绕结石处输尿管，以致于手术切口在“结石粘连处”，而造成均布后腹膜破裂口的手术副损伤。按常规应于“输尿管切口应在结石上方，推出或夹出结石，减少术后狭窄的机会”（黄家驷外科学.第7版.人民卫生出版社,2008:168-169,2356). （2）术后多日，腹膜破口局部可能因炎症的变质、渗出、增生反应掩盖或闭合。 但是，某大学法医鉴定意见书的“曾某符合因右输尿管上段切开取石术后继发腹膜炎、腹腔感染致多器官功能障碍死亡”结论，应是客观和可信的，这也正是本医疗损害责任纠纷鉴定意见的主要科学依据。
【鉴定意见采信情况】
最终，法院采信了汕头大学司法鉴定中心的鉴定意见，做出维持原判的二审判决，原、被告双方均未提出再审申请。
