案例内容
【案例背景】
当前全球毒品问题仍然呈现恶化趋势，传统毒品吸食量不减，由冰毒等合成毒品和新精神活性物质也趋向占领主要市场。截至2021年底，全国现有吸毒人员148.6万名。由于长期滥用毒品，戒毒人员身体机能遭受极大损害，健康状况极差，许多人患有艾滋病、心脑血管疾病、传染病、皮肤病等严重疾病，其中不乏有淋巴、脏器等各类肿瘤患者。 根据国家禁毒委关于加强病残戒毒人员收治工作的意见，应秉着“以人为本、科学戒毒、综合矫治、关怀救助”的原则，对于病残戒毒人员给予应收尽收的政策。但因病残戒毒人员大多病情复杂，且急危重症多，在后续诊疗与鉴别诊断中存在诸多难题。下面对我所一例典型重症疾病处置进行分析与探讨。
【案例基本情况】
一、病例诊查流程 王某某，男，47岁，吸食毒品海洛因10年余，既往强直性脊柱炎病史。2022年1月开始该戒毒人员因左腮肿痛所内反复就诊，体温正常，无明显消瘦，左腮部疼痛不明显。初诊为：腮腺炎。患者不发热，给予对症抗病毒抗炎治疗。口服药物一周后仍未消肿，改为输液治疗，未见明显好转，后伴有颈部淋巴结肿大。 由于疫情场所处于封闭状态，设备不完善，相关化验不能及时进行，经内蒙古航天医院远程会诊，建议B超检查。2022年5月24日，航天医院来所行B超检查，诊断为：恶性淋巴瘤？建议前往上级医院进一步明确诊断。25日，大队民警及戒毒医疗中心医生带其去呼市第一医院就诊。经B超检查提示：左侧颈部多发异常肿大淋巴结。行超声引导下穿刺活检。27日活检病理诊断：（颈部淋巴结）淋巴组织增生性病变，倾向非霍奇金淋巴瘤，建议做免疫组化协诊。6月4日病理会诊为反应性淋巴结，呼市第一医院未明确诊断。15日内蒙古医科大学附属医院行病理活检，19日病理诊断：（左侧淋巴结）可疑淋巴瘤，建议免疫组化辅诊。29日病理补充诊断:(左侧淋巴结）结合光镜及免疫组化结果：非霍奇金淋巴瘤，B细胞来源。30日内蒙古医科大学附属医院诊断为：非霍奇金淋巴瘤，建议住院化疗。2022年7月5日相关所外就医材料呈报自治区戒毒管理局，批复戒毒人员王某某所外就医三个月。 二、分析 1、首诊医生如何准确鉴别诊断 首先出现症状是左腮部肿、痛不明显。初诊为：腮腺炎。患者不发热，给予对症抗病毒消炎治疗。按常规口服药物，口服药物一周后仍肿，改为输液治疗。在相关化验不能及时进行，仅凭日常对疾病的认知和经验，已与疾病发展不符。戒毒人员往往极尽其可能对抗服药、对抗治疗，从而达到因病情加重变更戒毒措施的目的。在未进行辅助检查时，快速判断病情、正确处置，成为对戒毒所医生的硬性要求。 2、疫情封闭状态下处置 疫情期间重特大疾病方可外出就诊，从而提高了出所就医的门槛，同时归所后需隔离21天，也增加了警力的消耗，大队对外出就诊有一定抵触，无形中埋下安全隐患，适时的外诊时机考验了戒毒所医生的医技业务能力。 3、诊断治疗专业化程度偏低 由于长期滥用毒品,戒毒人员普遍身体体健康状况极差,许多人患有艾滋病、精神性疾病、心脑血管疾病、皮肤病等严重疾病。医疗工作毕竟是一个专业性较强的技术性工作,戒毒医疗工作尤甚,更需要有专业的戒毒医疗理念、技术和水平。戒毒系统的医疗机构从劳教场所整体转制后,原有的医护人员大部分得以留任。他们基本经过简单的培训后就开始接触戒毒医疗,时间较短,专业程度较低,并未进行专专业和系统的培训,其技术水平、专业素养参差不齐,更多是从实践中进行摸索和积累,从而在一定程度上影响了戒毒医疗工作的系统性和专业性。 4、戒毒医疗社会诊治频次偏低 強制隔离戒毒因其具有限制人身自由的强制制性,是一种特殊的执法手段,因此,在医疗方面也存在一定的特殊性。医疗机构都设置在戒毒场所内,医护人员平常工作接触的对象除本所职工外，都是强制隔离戒毒人员，除非有特殊情况需要外单位会诊或者转所治疗外，与外界基本没有什么联系。目前，戒毒人员患病后的医疗模式基本是先所内就医，在所内的医院或者医务室解决不了的，才会转移到场所外的社会医院去治疗。
【案例思考】
（一）严把入所体检关口 1、详细询问病残人员基础情况。既往史、家族史、手术史、外伤史、过敏史、自伤自残史等基础病历资料，切实做到信息准确，心中有数。 2、严格体检及辅助检查。体格检查需注意病残人员的体表痕、纹身、肢体残缺、功能受限等。辅助检查心电图、血尿常规、血糖、腹部彩超、肝肾功能、乙肝五项、丙肝、梅毒、艾滋病、结核病、精神病等检查，必要时增加CT 、核磁、动态血压、动态心电、甲功、结核菌痰检、血脂、血流变、颈部彩超等，以便对病残人员的身体情况进行全面了解掌握。 3、建立健全医疗戒治档案。对病残人员的病情详细登记，建立健全医疗戒治档案，对离所就医的各种资料详细分类归档，做到有据可查。利用自治区戒毒执法管理平台,将新入所戒毒人员病情信息及时录入，实现资源共享,以备随时査阅。 （二）诊疗鉴别要准确 1、规范日常疾病诊疗。做好日常疾病病诊治和记录工作,特别是对于急诊、重点病号要做好详细记录,并在交接班时重点说明、保证治疗的连续性。 2、规范重点病号监护。对确定的重点病号在日常巡诊时要做到重点巡査、重点关注,便于发现问题及时处理，预估病情。 （三）专业水平要提高 所戒毒医疗中心负责大院管教区内所有强制隔离戒戒毒人员的健康诊疗工作,目前相关专业的医护人员缺乏,设备相对简单;医技水平与当前的医疗安全需要有差距;面对日益严峻的安全形势,医疗风险陡然加大。 建议:1、加强业务学习，有的放矢外派交流，提升自身能力，提高医技水平；2、通过各种渠道引进优秀人才,充实一线戒毒医疗力量；3、购置必要的医疗设备,提升诊疗手段；4、长期外聘医疗专家定期来所指导医疗工作，随时解决医疗难题。 （四）建立戒毒综合性医院 强制隔离戒毒人员在患有比较严重疾疾病的情况下,无法在所内医治,需要转院到所外，因此,强制隔离戒毒人员所外就医和变更戒毒措施的情况比较常见。出现所外治疗的情况时，戒毒所就要配备较多的警力随行看护，不仅对当前警力紧张的场所带来影响,也给社会管理造成一定的压力。戒毒综合医院的设立，既可集中收治强制隔离戒毒人员，又可收治社会自愿戒毒人员。功能区设计上，要跟普通医院有所区别，除基础门诊外，应划分自愿戒毒治疗区、戒毒人员住院治疗区等。 （五）提高戒毒医疗理论调研及研究工作 司法戒毒上级主管部门加强组织业务学习与交流,将理论学习与交流成果应用到实践中。认真总结戒毒医疗的良好经验与做法，积极探索符合强制隔离和戒毒工作实际条件的戒毒医学模式，组织组建医学研究项目小组，对工作中遇到的实际问题进行研究。上级主管部门收集各地好的经验和做法，形成具有普遍适用性的方案。
