案例内容
【案例背景】
研究表明：每吸食一次冰毒，人的大脑皮层就会形成一处水泡，水泡破裂后，就形成了一处疤痕。长期吸食冰毒者，大脑千疮百孔，许多人都会出现急慢性精神障碍。本例患者侗某，既往躯体化障碍病史,经服药后好转。吸食冰毒戒断后，躯体化症状再次出现。
【案例基本情况】
一、患者情况分析 患者侗某，男，29岁，幼时受到父母过度照顾，父母对其期望值较高，造成患者精神压力较大，高考发挥失常，未达到父母的期望，患者与家人之间的关系逐渐疏远。大学期间，侗某与同学关系相处一般，学业考试经常不及格；寒暑假很少回家，大学结束时勉强毕业。毕业后回到家乡工作了两年，工作能力一般，因与家人关系紧张导致经常失眠。为改变生活环境，患者到北京就职，失眠状况时轻时重，并发咽、头颈等多处不适。五年前曾就诊于北医六院，具体诊断不详，服用盐酸舍曲林，效果不理想，换用阿立哌唑后症状好转，一年后逐渐减药直至停药。 三年前患者在别人怂恿下吸食冰毒，后不能摆脱毒瘾控制持续吸食，2019年3月被决定强制隔离戒毒2年。患者被采取强制措施2个月后，经常感觉喉头发紧，吞咽时咽部会有卡顿感，坐位时间较长时即感觉双侧下颌关节疼痛，双手用力感觉头皮发紧，具体诊治情况不详。 患者转入强戒所后，在答“到”等情况下自觉双下颌关节不适病情加重，不能张嘴，即使进稀粥等流食情况下也会吞咽困难，做吞咽动作时有咽部卡顿感，在使劲咬牙或握拳时感觉头皮发紧。患者到驻所医务室就诊，查体及精神检查：一般状况可，头颈部心肺腹四肢未见阳性体征。意识清楚，定向力完整，衣着尚整洁，头部稍前伸，右手成半环形托住下颌，不时用左手沿颈正中部做捋气管的动作。双目紧蹙，愁苦面容。主被动接触可，应答切题，言语表达流畅、有序、急切，时有打断医者说话，主要诉及目前痛苦体验及担忧。情感反应协调，情绪低落，提及队长说其经医院就诊未查出明显疾病显委屈甚至抵触。存在内感性不适，称“我咬牙或者握拳的时候我就感觉到一股气从胳膊往头皮上窜，大声说话或者咳嗽的时候能听到头上骨头碰撞发出的响声，右边胳膊手感觉没劲”。对躯体疾病存在占先观念，希望自己没病而又不认可医院做出的诊断，医生的解释无法打消患者对其身体存在疾病的疑虑。未及冲动、消极言行，入睡困难且早醒，食欲尚可，智能水平正常，与受教育背景相符，有自知力，有求治意愿。 二、治疗方案 详细了解侗某的状况后，根据主诉病情，积极安排完善各项相关基本指标的检查，并经口腔科、五官科、内科、外科会诊，可除外导致患者诸多不适的躯体疾病。咨询专家后进行综合评估，考虑诊断：躯体化障碍，决定执行药物合并心理治疗方案。 三、实施情况 （一）药物治疗 1.患者对自身状态比较焦虑，予以劳拉西泮 1mg 3/日，根据病情适时调整用量； 2.患者曾服用盐酸舍曲林等抗抑郁药物，效果不佳，服用阿立哌唑效果尚可，予阿立哌唑 10mg/早，根据病情，治疗开始两周后加量至20mg/早后维持。 （二）心理治疗 1.支持性心理治疗：建立良好的医患关系是治疗成败的关键。a：患者此时身处强戒所内，担心自己的病痛得不到民警的理解和重视；医生向患者着重说明强戒所内的所管人员享有生命权和健康权，强戒人员身体确有不适一定会得到合理有效的治疗；b、耐心倾听患者既往就诊经历和目前症状、体征，对患者表示特别关心和同情，让患者对医生产生信任，对治疗抱有信心；c、患者诉及诸多躯体症状及漫长而无效果的就诊经历，情绪紧张而焦虑，医生表示理解患者既往痛苦经历，鼓励患者放下顾虑，配合治疗，一定能取得良好的效果。每周1次，每次20分钟，持续8周。 2.认知治疗：a、与患者一起分析目前存在的症状和痛苦体验，让患者认识问题的实质，虽然病痛是其真实感受，但并不存在器质性病变，对其健康、生命不会带来威胁；b、在接受症状痛苦事实的基础上，与患者一起讨论症状的生物学和精神病学机制，鼓励患者说出自己的疑虑和想法；c、分析各项检查和会诊结论，对所有论据进行评估和解释；d、探讨对目前痛苦体验的错误认知，重建正确的疾病概念和对待疾病的态度，学会与症状共存。每周2次，每次30分钟，持续12周。 3.精神动力疗法：精神动力学派认为躯体化障碍是一种情绪反应，象征着患者情绪的过度压抑、不被理解，躯体化障碍能得到别人的关注，使其压抑的内心冲突找到寄托。a、患者回忆上小学时离家较远，每天自己来回，经常感到害怕，诉说身体不适后家长会接送，在日后的生活中，有时会因为得不到别人的关注而感到身体不适；b、患者此次被转送至强戒所，害怕不能适应新的环境，紧张焦虑的心情反映至躯体，潜意识里想得到民警的积极关注；c、根据具体情况，引导患者认识早年因为心理问题导致的躯体不适，分析此次躯体不适与既往不适的根源在于心理压力，找到缓解压力的办法；d、患者表示能够通过学习所规、参加体育锻炼等途径逐步缓解压力。每周2次，每次30分钟，持续12周。 4.环境关注：患者所处的环境对矫正疾病行为、发展健康行为至关重要。医生积极与大队协调沟通，让民警和患者周围强戒人员不直接跟患者表示其没有病或有夸大自己感觉的嫌疑，不要直接批评其动作缓慢，避免引起患者的心理对抗，甚至引起冲突。 （三）大队配合营造适合病情恢复的环境 让管理人员和患者身边犯人充分理解患者的痛苦体验。本案例中管理人员表示根据医务室的建议，制定一整套完整合理的鼓励其适度参与所区活动、监督患者进食服药等管理方案，并且严格落实。 四、治疗效果 经过三个月的治疗，患者躯体化症状逐渐好转，面部表情逐渐舒展，吞咽时咽部卡顿感等各种自觉症状逐渐消失或减轻。
【案例思考】
一、谨慎判断患者是否存在“诈病” 本例患者是一名强戒人员，当出现躯体不适而又查不出明确的原因时，管理人员和医务人员首先想到的可能是诈病。诈病是指为了逃避或摆脱不利于个人的处境和责任、或获得某种个人利益而故意模拟或夸大疾病或损伤程度的行为。反观此病例，患者起病与其心理因素密切相关。如果责任民警和医生武断判断该患者“诈病”，则不利于找到问题解决方案，极有可能因为患者的痛苦体验和医学检查不相符导致患者与管理人员之间对立，使患者成为一名难管理分子，这样不利于患者个人的身心发展，也不利于所管安全和日常工作。 二、准确开展医学评估是治疗开展的基础 早期阶段应作全面的医学评估和必要的检查，确认是否存在躯体疾病，以免漏诊误诊，延误治疗。对检查的结果给予清楚的报告并进行恰当的解释。同时要结合开展心理和社会因素评估，尽早考虑心理社会因素对疾病的影响，医生应尽可能早的选择时机向患者提出心理社会因素与躯体疾病关系问题的讨论，要鼓励患者把他的疾病看成是涉及躯体、心理和社会因素的障碍。 三、适当控制患者的要求和处理措施 躯体化患者前来就诊时往往绘声绘色的描述自己的病情严重的程度，也会在担心自己疾病恶行发展，缓解躯体化症状时，向医生提出“过分”要求，例如要求对其进行全面检查，为其开对症治疗的药物等等。医生要在在查明病情的基础上，运用“同理性”让患者感受到对其病情的理解河重视，同时巧妙而不失权威的的婉拒对他不必要的检查和药物治疗。
