案例内容
【案情简介】
2019年8月27日下午,顾某在陕西某某有限公司煤焦深加工联产综合利用项目施工地，因土石塌方致管道掉落挤压到顾某腹部，致其十二指肠破裂。 2020年3月16日顾某委托安徽朝阳司法鉴定所对其伤残程度，误工、护理、营养期限进行法医学鉴定。
【鉴定过程】
(一) 病历摘要 1、神木神府某某医院住院病历，住院号：XXXX 入出院日期：2019年8月27日～2019年8月29日，住院2日 入院时情况：以“挤压伤致胸腹部疼痛1小时”入院。查体：腹部平坦,未见明显腹部胀气及包块,上腹部可见局部皮肤颜色青紫,软组织轻度肿胀,腹肌紧张,全腹部压痛阳性,反跳痛不明显,右肾区叩击痛阳性,无振水音；胆囊、肝脏、脾脏及双肾未触及；肝浊音界存在,肝区无叩击痛,无移动性浊音,肠鸣音消失,未闻及血管杂音；腰椎右侧压痛、叩击痛阳性,未触及明显骨擦感,活动受限。 诊疗经过：患者入院后积极完善相关检查,给予抗炎、保护胃肠黏膜、补液等治疗。 出院诊断：1.腹部闭合性损伤 肾挫伤?肠管破裂?；2.腰2、3、4椎体右侧横突骨折。 出院情况：腹部平坦对称，腹肌紧张，腹部压痛阳性，肠鸣音消失，未闻及血管杂音；腰椎右侧压痛、叩击痛阳性。 2、神木神府某某医院住院病历，住院号：XXXX 入出院日期：2019年8月30日～2019年9月8日，住院9日 入院时情况：以“挤压伤致胸腹部疼痛3天”入院。查体：腹部平坦，未见明显腹部胀气及包块，上腹部可见局部皮肤颜色青紫，软组织轻度肿胀，腹肌稍紧张，全腹部压痛阳性，反跳痛不明显，右肾区叩击痛阳性，无振水音；肝浊音界存在，肝区无叩击痛，无移动性浊音，肠鸣音活跃，未闻及血管杂音。 诊疗经过：给予润肠通便药物、抗炎、保护胃肠粘膜等对症治疗。 出院诊断：1.右肾挫伤；2.右侧肾上腺血肿；3.腰1-3椎体右侧横突骨折；4.双侧胸腔少量积液；5.腹腔少量积液；6.右侧第8肋肋软骨骨折；7.肝血管瘤 3、榆林市某某医院住院病历，住院号：XXXX 入出院日期：2019年9月10日～2019年9月19日，住院9日 入院时情况：患者半月前在工地出现劳作时因土石塌方,致患者上腹部、胸背部受伤,当即出现胸腹部、腰背部剧烈疼痛、活动受限,随即被人送往当地医院就诊,经保守治疗、病情稳定后来我院查胸部CT:双肺渗出性改变,双侧少量胸腔积液、少量腹水,右侧第8肋软骨骨折、腰1-3椎体右侧横突骨折,右肾形态改变。腹部超声提示腹腔积液。腹平片未见明显异常。进一步行腹部增强CT:右肾挫伤、右肾上腺血肿,腹腔少量积液，遂行保守治疗。4天前患者腹痛加剧,曾进食“排骨汤”,呈全腹疼痛，右侧腹部疼痛更重,伴恶心、呕吐,呕吐物为胃内容物,来我院门诊查全腹部CT平扫:1.腹腔肠管改变,右肾下极内侧小片状低密度影、点状气体影,考虑肠管破裂可能。查体:腹平坦,腹式呼吸消失,全腹腹肌紧张,板状腹,全腹压痛阳性,反跳痛阳性,未扪及包块,腹部叩诊鼓音,移动性浊音阴性,肠鸣音消失。 诊疗经过：完善术前检查,急诊行剖腹探查术。术中探查见：胃后壁、胰腺，见胰尾与周围粘连，松解粘连；后腹膜隆起明显,注射器抽吸见脓液夹杂食物残渣积液抽出,考虑后腹膜脓肿,探查见十二指肠水平部后外壁一约2.0cm破口，边缘整齐，有墨绿色胆汁流出，考虑后腹膜脓肿由十二指肠破孔流入导致。行“十二指肠破裂修补+胃造瘘+空肠营养管置入+腹腔引流术”，缝合十二指肠破裂处，切开胃壁，放入导管，头端通过幽门及十二指肠破裂修补处10cm以下空肠。术后给予抗炎、抑酸、抑酶、补液支持、补蛋白治疗。术后十二指肠破裂口修补处未愈合,腹腔引流出胆汁样积液,治疗上以加强肠内营养、腹腔充分引流为主,如出现弥漫性腹膜炎不排除二次手术可能。 出院情况：腹部触诊腹壁韧，右下腹压痛明显，余腹部压痛、反跳痛可疑。 出院诊断：1.十二指肠破裂；2.后腹膜脓肿；3.低蛋白血症。 4、安徽某某医院住院病历，住院号：XXXX 入出院日期：2019年9月19日～2019年11月2日，住院43日 入院时情况：患者因“腹部外伤术后,引流管留肠液样液”入院。查体：腹平坦,无腹壁静脉曲张,腹部柔软,无压痛、反跳痛,腹部未触及包块；肝脏肋下未触及,脾脏未触及, Murphy氏征阴性,肾区无叩击痛,无移动性浊音,肠鸣音2次/分；右上腹有长约15cm手术瘢痕,腹部敷料干燥在位；左上腹、左下腹、右上腹、右下腹乳胶引流管在位,引流出肠液样液，胃造口在位。 特殊检查：2019-10-26上消化道造影(胃及十二指肠造影)十二指肠瘘术后,碘水通过十二指肠水平部受阻。 住院经过：入院后予以纠酸、补液、抑制消化液分泌、纠正内环境紊乱、抗感染治疗,行“胆囊穿刺置管引流术”，抽出10ml黑色胆汁，行消化道造影检査明确鼻肠管远端肠管情况后予以静脉营养联合肠内营养支持治疗。患者外院带入右侧腹腔引流管引流效果不佳,予以更换为黎氏双套管加强冲洗引流后腹腔感染逐步得到控制,复查窦道造影十二指肠瘘口周围脓腔消失;X线透视下更换左侧瘘口旁引流管为黎氏双套管加强冲洗引流,十二指肠瘘流量逐渐减少。继续双套管冲洗引流,引流液清亮,复查消化道造影,十二指肠瘘已愈合。 出院情况：一根腹腔双套管在位通畅,引流液基本清,偶有淡黄色。 出院诊断：1.十二指肠瘘；2.腹膜后感染；3.急性胆囊炎；3.胆囊内胆汁淤积；4.低蛋白血症；5.中度营养不良；6.腰椎骨折；7.十二指肠破裂修补术后。 5、合肥市某某医院出院记录，住院号：XXXX 入出院日期：2019年11月1日～2020年1月22日，住院82日 入院时情况：患者因十二指肠破裂修补术后50天伴十二指肠狭窄入院。查体：腹部平坦，无压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及，Murphy征（-），腹部可及陈旧性手术瘢痕，上腹部可及腹腔引流管一根，引流畅，未触及明显肿块，移动性浊音（-）。 住院经过：入院后积极完善相关检查，积极行营养、补液支持处理。住院期间于外院行球囊扩张术，复查上消化道造影检查示：十二指肠狭窄较前好转。 出院情况：腹平软，未及明显压痛及反跳痛。 出院诊断：1.十二指肠狭窄；2.十二指肠瘘引流后。 6、南京医科某某医院出院记录，住院号：XXXX 入出院日期：2020年1月6日～2020年1月9日，住院3日 入院时情况：患者因“腹部外伤术后3月,反复腹胀伴恶心呕吐1月余”入院。 住院经过：入院后完善相关检查，2020-1-7行“十二指肠狭窄扩张术”,患者左侧卧位,清醒状态下,空肠营养管造影提示十二指肠水平段狭窄。予肠镜进境至食管下段见数条条索状糜烂灶,胃体见大量潴留食物残液,继续进境至十二指肠水平段,见肠腔狭窄,镜身无法通过,置入导丝,予直径约1.8cm扩张气囊扩张,退镜,循导丝置入空肠营养管,再次造影提示空肠营养管在位。术后予止血、补液等治疗。 出院情况:腹平软，未及明显压痛及反跳痛。 出院医嘱：注意休息，加强营养。 出院诊断：1.十二指肠狭窄；2.十二指肠修补术后；3.胃造瘘术后。 （二）法医学检验 1 .检验方法 按照《法医临床检验规范》（SF/Z JD0103003-2011）的方法和步骤对被鉴定人顾某进行检验。 2. 体格检查 查体日期：2020年3月16日 使用仪器：比例尺、钢直尺等。 被鉴定人顾某步入检查室，神清，对答切题，查体合作。 查体：腹部正中见一纵行手术瘢痕长度10.2cm，腹部左侧见3处引流瘢痕分别长1.0cm，腹部右侧见3处引流瘢痕分别长1.0cm，腹平软，压痛（+）。
【分析说明】
根据委托方提供的现有材料，包括病史资料，结合法医检验所见综合分析如下： （一）关于伤残程度 被鉴定人顾某在单位做工时受伤，伤后临床检查见：腹部平坦,未见明显腹部胀气及包块,上腹部可见局部皮肤颜色青紫,软组织轻度肿胀,腹肌紧张,全腹部压痛阳性,反跳痛不明显,右肾区叩击痛阳性,无振水音；肠鸣音消失；腰椎右侧压痛、叩击痛阳性,活动受限。行保守治疗后，伤后半月余，因腹痛加剧,全腹疼痛，右侧腹部疼痛更重,伴恶心、呕吐再次入院。临床检查见:腹式呼吸消失,全腹腹肌紧张,板状腹,全腹压痛阳性,反跳痛阳性,腹部叩诊鼓音,肠鸣音消失。行“剖腹探查术+十二指肠破裂修补+胃造瘘+空肠营养管置入+腹腔引流术”，术中见：胰尾与周围粘连，后腹膜隆起明显,注射器抽吸见脓液夹杂食物残渣积液抽出,十二指肠水平部后外壁一约2.0cm破口，边缘整齐，有墨绿色胆汁流出，缝合十二指肠破裂处，切开胃壁，放入导管。术后十二指肠破裂口修补处未愈合,腹腔引流出胆汁样积液,予以加强肠内营养、腹腔充分引流。出院诊断：出院诊断：右肾挫伤，右侧肾上腺血肿，腰1-3椎体右侧横突骨折，双侧胸腔少量积液，腹腔少量积液，右侧第8肋肋软骨骨折，十二指肠破裂，后腹膜脓肿。后期因十二指肠瘘反复感染不愈合再次入安徽省立医院，诊断为：十二指肠瘘，腹膜后感染，急性胆囊炎，胆囊内胆汁淤积，十二指肠破裂修补术后。后继发十二指肠狭窄，分别入合肥市第五人民医院及南京医科大学第二附属医院行“十二指肠狭窄扩张术”，诊断：十二指肠狭窄，十二指肠修补术后。目前顾某临床体征已经稳定，十二指肠已愈合，但是仍存在十二指肠狭窄，目前具备鉴定条件。 经检查：被鉴定人顾某目前遗留腹部压痛阳性等症状。 综上，依据《人体损伤致残程度分级》5.10.4 3）之规定，被鉴定人顾某在工作中受伤致十二指肠破裂修补术后，评定为十级伤残；余损伤不足评残。 （二）关于误工、护理、营养期限 被鉴定人顾某在单位做工时受伤致右肾挫伤，右侧肾上腺血肿，腰1-3椎体右侧横突骨折，双侧胸腔少量积液，腹腔少量积液，右侧第8肋肋软骨骨折，十二指肠破裂，后腹膜脓肿，伤后分别行“剖腹探查术+十二指肠破裂修补+胃造瘘+空肠营养管置入+腹腔引流术”、“十二指肠狭窄扩张术”等治疗。在其住院治疗及出院恢复期间需要休息；日常生活需要他人帮助，并需要适当补充营养以促进机体康复由于被鉴定人顾某2019年8月27日受伤，先行保守治疗，后期手术治疗，因继发十二指肠感染、不愈合，直至2019年11月1日再次入院时仍上腹部可及腹腔引流管，后继发十二指肠狭窄，十二指肠消化吸收功能尚未完全恢复，至正常食物消化需一段时间的恢复，期间需要休息及加强营养。结合其原发性损伤、临床治疗经过等情况，依照《人身损害误工期、护理期、营养期评定规范》（GA/T1193-2014）8.5.1、8.6.1、8.6.3、8.9、9.1.1及附录A.2、A.4、A.8之规定，被鉴定人顾某误工期以伤后240日为宜，伤后至最后一天出院共计148日，期间需护理，营养期以伤后180日为宜。
【鉴定意见】
1.被鉴定人顾某在工作中受伤致十二指肠破裂修补术后，评定为十级伤残； 2.被鉴定人顾某误工期240日，护理期148日，营养期180日。
