案例内容
【案例背景】
咳嗽、咳痰是临床最常见的症状之一。咳嗽是一种反射性防御动作，通过咳嗽可以清除呼吸道分泌物及气道内异物。但是持续的咳嗽、咳痰对人体会产生严重的危害，如咳嗽可使呼吸道内感染扩散，剧烈的咳嗽可导致呼吸道出血，甚至诱发自发性气胸等。戒毒人员体质较差，受凉感冒后多会出现咳嗽、咳痰症状。本案为江苏强制隔离戒毒所一例运用中药小青龙汤加味治疗戒毒人员顽固性咳嗽的案例。
【案例基本情况】
（一）基本情况 戒毒人员伍某，男，51岁，吸食冰毒史11年以上。于2017年10月投送至戒毒所，入所体检健康状况良好，检查未发现明显异常症状和体征。患者因“咳嗽、咳痰一周”于2018年08月15日来戒毒所医院就诊。起初较轻，咯少量白痰，后逐渐加重。查体：体温正常，咽红，扁桃体不大，双肺呼吸音略粗，未闻及干湿性啰音。心脏听诊未见明显异常。全胸片提示：两肺纹理增深。诊断为“支气管炎”，予头孢拉定胶囊等药物口服。 8月22日，服药一周后复诊，患者诉咳嗽呈陈发性加重，尤以平卧时明显，夜间常常咳醒。白痰亦明显增多。时有畏寒、无发热。血常规示：WBC11.07*109/L，N 56.1%，胸片示两肺纹理增多、增粗，结构紊乱，诊断为“支气管肺炎”，予头孢哌酮舒巴坦 3.0 静脉滴注每日一次，连用5天，同时口服必嗽平等止咳、化痰药物。8月27日，患者复诊诉咳嗽无明显好转，痰明显减少，以干咳为主，时有畏寒。复查血常规正常，全胸片示：两肺纹理略增深。予罗红霉素、复方甘草片等药物继续口服治疗。 患者于9月初因顽固性咳嗽多次来我院诊治，先后换用多种抗生素予以治疗，均不能缓解，主要表现为平卧时咳嗽，咽喉痒痛伴咳嗽，夜间咳嗽严重，间隔时间短，且咳嗽时眼泪、鼻涕较多，严重影响睡眠。因西药治疗效果不佳，拟用小青龙汤加味治疗患者咳嗽。 （二）诊疗经过 运用中医四诊对其进行了仔细检查：观其面色萎黄、痛苦貌、语声低、息短，自诉近一月干咳无痰，喉咙一痒就易咳嗽，以平卧时最显，咳嗽时常常伴有眼泪、鼻涕流个不停。且时有畏寒。舌质略红，苔薄黄。脉诊：右寸浮大滑数稍紧。于是用小青龙汤加味治疗。（中药组方三付:麻黄10g、桂枝10g、白芍10g、干姜10g、细幸3g、半夏10g、杏仁10g、生石膏20g、姜厚朴10g、紫菀10g、款冬花10g、桑白皮15g、蝉衣6g、炙甘草10g、生姜3片、大枣3枚，煎服出药液1000 ml）每日两次，两日服完。 （三）治疗效果：患者自诉服药当晚即咳嗽大减，晨起时咳吐较多白色泡沫样痰。两剂服完，诸症消退。唯晨起吐少量白痰。一月后复诊，患者症状未见复发。
【案例思考】
该案例中，治疗患者顽固性咳嗽所用小青龙汤出自《伤寒论》第四十条“伤寒表不解，心下有水气，干呕，发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹满，或喘者，小青龙汤主之”。柯韵伯云：心下为火位，水火相射，则水气之变幻不可拘。如上而不下，则或噎或喘；下而不上，则或渴或利；留于肠胃，则小便不利而小腹因满矣。惟发热而咳是为水证。小青龙汤主要治疗外有表证，内有水气。本案中患者虽未咳吐大量白色泡沫样痰或稀水样痰，但患者每当咳嗽时，都会出现大量眼泪、鼻涕，这是因为肺中痰出不来，旁出为眼泪、鼻涕。该患者起病是因为受凉感冒后出现咳嗽，病程中时有畏寒感，说明患者表证未除。诊脉：右寸浮大滑数稍紧，右寸稍紧加之眼泪汪汪，故知患者有风寒束肺。脉大说明有肺火，脉滑者是有痰也，脉浮稍数伴咽痒提示有稍许风热。综观脉症：患者为寒包火，寒热郁遏，肺中痰出不来，故形成剧咳，肺中痰旁出为眼泪、鼻涕。故用水寒之射肺小青龙汤加味。然此小青龙汤加味绝非治疗一切咳嗽之方，临床必须认真辩证，有是脉证才能用是方。 该方方义：麻黄、桂枝从太阳以袪表邪，细幸入少阴而行里水，干姜散胸前之满，半夏降上逆之气，合五味之酸、芍药之苦，取酸苦涌泄而下行。既欲下行，而仍用甘草以缓之者，令药性不烈。加生石膏和桑白皮，以清肺卫之火，且石膏味辛，又能透邪从毛窍而出，亦以肺中郁热之水使从小便而出。加厚朴、杏仁者，《伤寒论》太阳篇中有“喘家作，桂枝汤加厚朴、杏子佳”，该厚朴仍降脾胃之气，此气一降，则肺气随之而下降，气降则痰亦消，杏仁开降肺气最速，肺主一身之气，肺气一降，则诸气莫不随之而下降，此二药非治痰喘而用，咳嗽者亦是肺气上逆，故亦可用之，加速降气、行痰之作用。紫菀、款冬花为止咳、化痰要药，相需为佐，以求速效。蝉衣别名蝉脱，味甘、辛，微咸，性凉；归肺、肝经；用之可宣散肺中风热。诸药合用，可共奏散寒、宣热、化痰、行水之功效，不治咳嗽而咳自止。
