案例内容
【案例背景】
随着戒毒人员生活水平的不断提高，物资供应种类繁多，戒毒人员自行购买油腻食物（如：油海椒、花椒油、老干妈等）增多，在饮食方面存在不节制、不均衡现象，暴饮暴食、过度进食荤食，导致高脂血症、高血压的比率逐年增加。同时，戒毒人员由于长期生活无规律，或多或少伴有胆道疾病或胃部疾病，因此，戒毒人群中罹患胰腺炎的比例较高。场所医疗机构在治疗该类疾病时缺乏经验，一旦遇到罹患急性胰腺炎的患者，通常将其归为急危重症进行外诊外治，不仅对场所安全稳定造成极大的风险，而且在民警管理警力和医疗经费方面造成巨大的浪费。
【案例基本情况】
戒毒人员涂某，男，35岁，因“上腹部持续性疼痛2天”入院。 患者于2天前因天气炎热、大量出汗后饮用碳酸饮料百事可乐500ml，随即进食大量高脂饮食（荤食）后出现上腹部疼痛。疼痛持续，胀痛，进食后明显加重，无畏寒发热、恶心、呕吐，无尿频尿急及排尿困难。卫生所给予积极抗感染、止酸和解痉等治疗后症状无明显缓解于我院就诊。门诊以“急性胰腺炎”收入院。既往吸毒2年余，自诉2年前患有胰腺炎，余无特殊疾病史。 查体：T 37.5℃P 105次/分R 20次/分BP 135/86mmHg，H160cm，W 95kg.步入病房，体型肥胖，急性痛苦面容，神志清楚，精神可，心肺查体未见异常。腹平坦，肝脾未满意扪及，膝胸卧位疼痛有所缓解，左上腹深压痛,无反跳痛及肌紧张，肠鸣音1-2次/分，音调正常。 辅助检查： 血常规：WBC 12.89ⅹ109/L，N 81.8%；血淀粉酶：628U/L(参考范围0-120)，尿淀粉酶：6705mmol/L(参考范围0-560)；腹部B超：1、脂肪肝2、肠气干扰，建议胃肠准备后复查；胸腹部片：1、心肺未见异常，2、腹部未见异常；心电图：窦性心动过速，心率105次/分，2、局限性Q波；尿素8.54mmol/L(参考范围1.7-8.3 mmol/L)、总胆固醇：6.73mmol/L(参考范围3.1-5.2 mmol/L)甘油三脂：11.49 mmol/L(参考范围0-2.3 mmol/L) 低密度脂蛋白：3.95 mmol/L(参考范围0-2.3 mmol/L) 高密度脂蛋白：1.05 mmol/L (参考范围1.15-4.5 mmol/L)；尿常规：白细胞++；电解质正常、乙肝丙肝梅毒艾滋病抗体检测均为阴性；血糖6.16mmol/L，其余检查均未见异常。 诊断：急性水肿型胰腺炎 治疗方案：（1）禁食、鼻胃管减压 （2）补充体液，以维持循环稳定和水电解质平衡。（3）解痉止痛 （4）抑制胰腺外分泌 、H2受体阻滞剂、抗胆碱能药、生长抑素等，（5）营养支持早期禁食，可应用脂肪乳剂作为热源。（6）抗生素的应用早期给予抗生素治疗，在重症胰腺炎合并胰腺或胰周坏死时，经静脉应用广谱抗生素或选择性经肠道应用抗生素可预防因肠道菌群移位造成的细菌感染。 主要措施：1、绝对禁食，持续鼻胃管减压；2、抑制胰腺分泌药物：生长抑素注射液3mg/支+生理盐水100ml微量泵入q6h-12h；3、蛋白酶抑制剂应用：乌司他丁，每天1支，加贝酯治疗开始3天每日用量300mg，随后改为100mg/日，疗程6-10天；4、注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠头抗感染、艾司奥美拉唑钠抑酸、盐酸消旋山莨菪碱注射液解痉、补液维持循环稳定和水电解质平衡等对症支持治疗。 治疗效果：治疗4天后，患者腹痛逐日缓解。复查血淀粉酶：141U/L(参考范围0-120 U/L)、尿淀粉酶401mmol/L(参考范围0-560 mmol/L)； 治疗1周后，查血常规白细胞数7.13（4-10^9/L），血淀粉酶97U/L(参考范围0-120),尿淀粉酶544mmol/L(参考范围0-560)，肝肾功血脂提示：总胆固醇：5.73mmol/L(参考范围3.1-5.2 mmol/L)甘油三脂：9.46mmol/L(参考范围0-2.3 mmol/L) 低密度脂蛋白：3.95 mmol/L(参考范围0-2.3 mmol/L) 高密度脂蛋白：1.1mmol/L (参考范围1.15-4.5 mmol/L)。 2周后，逐步调整药物及补液治疗方案、撤出鼻胃管减压、适当进流质清淡饮食等措施，患者痊愈出院。
【案例思考】
急性胰腺炎是指多种病因引起的胰酶激活后引起胰腺组织的自身消化、水肿、出血，甚至坏死，继以胰腺局部炎症反应为主要特征，伴或不伴有其他器官功能改变的疾病。临床上以急性上腹痛或血、尿淀粉酶，以及脂肪酶升高为特点，多数患者病程呈自限性。按照病情严重程度可分为轻症、重症胰腺炎，轻型急性胰腺炎预后较好，重型较差。从该例戒毒人员患病分析存在以下原因： 1、该戒毒人员身高160cm，体重95kg，体重指数34.9，肥胖。肥胖引起的脂肪细胞肥大使胰岛素受体减少，敏感性降低，肝脏对脂肪的清除能力严重下降，脂肪就易堆积在体内。另外，肥胖者血清中高密度脂蛋白(HDL)含量也明显减少，这种高密度脂蛋白有清除血清中脂肪，防止脂肪堆积在血管壁和组织内的能力。所以肥胖患者被认为具有较高的胰腺炎风险。其机制可能是因为肥胖者在胰周和腹膜后间隙沉积了过多脂肪,更易出现胰周脂肪坏死等局部和系统的并发症。场所医务人员在诊治肥胖类型戒毒人员腹痛时要有向胆道和胰腺类疾患考虑的临床思维，以免造成漏诊、误诊。 2、该戒毒人员患病2天前因天气炎热大量出汗后饮用碳酸饮料百事可乐500ml，并进食大量高脂饮食，存在暴饮暴食；喜好饮用碳酸饮料是引起肥胖的不可忽视的因素，大量进食荤食常是急性胰腺炎的发病诱因。场所医务人员在诊治过程种要全面、细致、透彻的分析可能引起疾病发生的诱因，才能有利于疾病的诊断。 3、患有胆道疾病、高脂血症、高钙血症的患者是胰腺炎的好发人群，该戒毒人员腹部B超提示：无胆道疾患，但有脂肪肝，肝肾功提示有高脂血症；甘油三脂：11.49 mmol/L(参考范围0-2.3 mmol/L)，高甘油三酯血症性胰腺炎的发病率呈上升态势，当甘油三酯≥11.30mmol/L，临床极易发生急性胰腺炎，因此，在场所医疗条件有限的情况下，场所医务人员可以通过医联体远程会诊，必要时特异性验血指标可以采取送检进行检验，帮助临床疾病的诊治。 4、该戒毒人员没有出现典型的胰腺炎腹痛，上腹部虽然出现持续性疼痛，无向周围放射，没有恶心、呕吐，但膝胸卧位疼痛有所缓解，这一典型体征，作为临床医生就必须向胰腺炎疾病方面去考虑。 5、该戒毒人员既往2年前患有胰腺炎病史，场所医务人员在考虑患者疾病时存在既往病史询问不详，没有全方位考虑可能存在的疾病，没有及时禁食、胃肠减压，导致病情不同程度加重。 综上原因分析，场所医务人员主要诊治常见病和多发病，临床思维一般局限在常见病和多发病的框架内。该病例存在戒毒人员既往病史问诊不详细，发病诱因询问不到位，症状和体征分析所患疾病不全面，仅仅针对常见病进行对症处理，忽视了可能存在的特殊疾病可能，片面强调场所有限的医疗设施设备无法对特殊疾病进行诊治，况且一般将胰腺炎作为场所戒毒人员所患疾病的急危重症的定性思维，要求外诊外治。诚然急性胰腺炎是消化内科急症，一旦发病需要住院治疗，主要的治疗原则有卧床休息，胃肠减压，大量补液，应用抑制胃酸分泌的药物，以及抑制胰酶分泌的药物，抑制胰酶活性的药物，如果血脂水平忙明显高于正常下降缓慢，需要行血液滤过治疗。但是，在医务人员诊治过程中，必须要有全方位的疾病诊断思维，才能有效避免误诊、漏诊和误治。随着戒毒人员生活水平的逐步提高，一些慢性病、内分泌性疾病、营养性疾病等逐年增高，戒毒人员疾病谱逐年扩大，这就要求场所医疗机构必须逐渐完善医疗设施、设备，加大社会上级医院医联体、医共体以及专科联盟的建设，不断提升场所医务人员对不同种类疾病的诊治水平，提高有类似症状和体征的不同疾病的甄别能力，才能不断满足场所医疗工作的需要，才能不断夯实戒毒医疗中心的医疗保障作用和凸显“依法依规，应收尽收” 医疗社会功能。
