案例内容
【案情简介】
被鉴定人朱某，男，55岁，于2017年12月3日因交通事故受伤，伤后于A医院、B医院、C医院诊治。 1.2017年12月3日至2018年2月2日A医院出院记录摘录： 入院情况：患者以“车祸致头面部出血、疼痛2小时。”为主诉入院，神志呈嗜睡状，精神倦怠，呼唤可睁眼，理解力、定向力正常，查体配合，对答切题，GCS评分14分，头面部肿胀明显，以右眶周为著，右眼睁眼困难，双侧瞳孔等圆等大，直径约2.5mm，对光反射灵敏，初测视力存在。鼻腔可见活动性出血，双侧外耳道干净。颈软，四肢肌力、肌张力正常，膝腱反射、跟腱反射对称存在，巴氏征、查多克征等病理征未引出。 诊疗经过：入院后完善相关检查，给予止血、营养脑神经及支持、对症治疗，因患者诉右眼视物不清、复视，请眼科会诊，考虑眼钝挫伤、视神经损伤，建议复方樟柳碱穴位注射，治疗3周后患者自觉效果不佳，建议到厦门眼科中心就诊及治疗；因患者诉左侧胸痛，行胸部三维重建发现左侧第5、6肋骨骨折，给予保守对症治疗，因患者诉夜尿增多，尿频，行前列腺彩超提示前列腺增大，请泌尿科会诊，考虑前列腺增生，给予对症处理后好转，因患者诉牙齿外伤、疼痛，请口腔科会诊……建议保守治疗。住院期间发现患者血压较高且出现阵发性胸闷，请心内科会诊，考虑高血压病，建议行24小时动态心电图及动态血压监测并建议口服降压药……。 出院诊断：1.急性中型颅脑损伤：①右颞部硬膜外血肿，②右侧颞叶脑挫裂伤，③多发颌面骨骨折，④前颅窝骨折并颅内积气，⑤面部挫裂伤；2.右眼钝挫伤；3.右侧眶骨骨折；4.外伤性复视；5.右侧视神经损伤；6.右侧上颌骨及颧弓骨折；7.胸部闭合性损伤：左侧第5、6肋骨骨折；8.高血压病；9.前列腺增生；10.11牙冠折，14-12牙震荡。 2.2018年5月21日至2018年5月31日B医院出院记录摘录： 入院情况：患者主因双眼视物成双5个月入院。眼部检查：视力右眼0.25，左眼0.2，验光：右眼+1.75S=1.0，左眼+2.25S=1.0。眼压NCT：右眼9.3mmHg，左眼10mmHg。双眼睑缘位置正常，右眼眼球轻度凹陷，眶缘下方凹陷。双眼晶状体密度增高，余前节未见明显异常，双眼底未见明显异常。双眼注视性质：中心注视。眼肌检查：角膜映光：OS注视：+5°R/L8°，交替遮盖：OD由内上→正，OS由内下→正，遮盖去遮盖检查：OD注视时，+5°R/L8°，OS注视时，+5°R/L8°，OU均可注视。右眼向外下转轻度受限，余方向无受限，左眼球各方向运动无受限。牵拉试验阴性。查三棱镜+遮盖检查OD注视33cm+15△R/L20△；5m+15△R/L20△；OS注视33cm+15△R/L20△；5m+15△R/L20△。弧形视野计检查：OD注视33cm+15°；5m+13°；OS注视33cm+15°；5m+13°。 诊疗经过：入院后完善全身常规检查及眼肌检查，清洁结膜囊，无手术禁忌，于2018-05-24在局部麻醉下行斜视矫正术；右眼上斜肌前1/2矢状移位术，手术顺利，术后去包扎后给予复方妥布霉素滴眼液日六次点右眼，乳酸左氧氟沙星滴眼液日六次点右眼，妥布霉素地塞米松眼膏日二次涂右眼，抗炎、预防感染。 出院诊断：右眼上斜肌不全麻痹，双眼屈光不正，高血压病。 3.2018年7月19日C医院门诊病历摘录： 主诉：外伤后双眼视物重影7个月。双眼视力：右眼裸眼0.25，矫正0.8；左眼裸眼0.2，矫正0.8。双眼眼压：右8.3mmHg，左7.7mmHg。双眼眼睑：无红肿、倒睫、上睑下垂。双眼泪器：泪点正，指压泪囊区未见分泌物溢出。双眼结膜：无充血、水肿。双眼巩膜：无黄染、无色素沉着。双眼角膜：角膜透明。双眼前房：清、深浅可。双眼虹膜及瞳孔：纹理清，无前后粘连，对光反射（+）。双眼晶状体：未见明显混浊。双眼玻璃体、视网膜及视神经：未查。眼肌眼球运动：33cm照影：R/L10°，交替遮盖：右眼自上到中，左眼自下到中，眼球运动：右眼向鼻下方运动减弱，复视像检查：左下方垂直分离像最大。诊断：斜视。 双眼VEP检查：右眼振幅轻度降低，潜时正常范围；左眼振幅及潜时正常范围。
【鉴定过程】
（一）鉴定方法 《法医临床检验规范》(SF/Z JD0103003-2011)，《法医临床影像学检验实施规范》(SF/Z JD0103006-2014)。 （二）体格检查 步行入室，神志清楚，对答切题，查体合作。自诉：记忆力差，健忘，双眼视物重影，单眼视物不重影。查体：头颅无畸形，面纹对称。面神经检查未见明显异常。双颧面部触诊左右基本对称。双眼睑睁闭目自如。双眼瞳孔对光反射存在。双眼球各方向运动尚可，右眼球向鼻下方转动欠灵活。双眼视物重影，大致呈“∣”和“∣∣”状，不同眼位双影左右及上下间距略有变动。张口无受限。示齿见11牙冠折，残冠色暗，无明显松动。14-12牙无明显松动。胸廓左右基本对称，胸廓挤压试验（-），呼吸动度左右基本一致。四肢肌力、肌张力尚可，各大关节活动自如。 （三）阅片所见 2017年12月3日、6头颅CT平扫片各1张、12月4日颌面骨三维重建片1张和2018年5月16日头颅MRI片2张显示：右颞叶脑挫裂伤，右颞部硬膜外血肿，前颅窝骨折伴颅内积气，右眼眶外侧壁、下壁骨折，右侧筛窦粘膜增厚，右侧上颌骨各壁骨折伴上颌窦积液，右颧弓多处骨折，断端略内陷；右眼球钝挫伤，眶内少量积气影；右眼眶周软组织肿胀；5月16日复查片示颅内出血积气已吸收；右颞叶后遗片状脑软化灶。 2017年12月3日胸部CT平扫片1张、12月12日肋骨三维重建片1张和2018年5月14日胸部CT平扫复查片1张显示：左侧第3-6肋骨双段骨折，骨折端伤当时不明显，伤后复查见断端已有骨痂生长迹象，其中左6肋腋段骨折畸形愈合，余骨折端无明显畸形。
【分析说明】
根据送鉴材料，结合本所检验所见，分析认为： 被鉴定人朱某于2017年12月3日受伤，致右颞部硬膜外血肿，右颞叶脑挫裂伤，前颅窝骨折伴颅内积气，右眼钝挫伤，右眼眶壁骨折，右侧上颌骨及颧弓骨折，左侧多发肋骨骨折等，伤后继发双眼复视，经住院行斜视矫正术，右眼上斜肌前1/2矢状移位术等治疗，目前伤情已基本稳定，近期影像学复查片示右颞叶后遗片状脑软化灶。现被鉴定人经查体见右眼球向鼻下方转动欠灵活，仍诉有记忆力减退，双眼视物重影等，视物大致呈“∣”和“∣∣”状，结合本例近期复视像检查结果（左下方垂直分离像最大），提示本例符合右眼上斜肌不全麻痹所致双眼复视特点，考虑与本次右眼钝挫伤伴右眼眶壁骨折伤情密切相关。根据《人体损伤致残程度分级》第5.10.1条2）款、5.10.2条10）款之规定，被鉴定人朱某颅脑伤情后遗脑软化灶现状构成十级伤残，后遗双眼复视现状构成十级伤残。
【鉴定意见】
被鉴定人朱某于2017年12月3日受伤，致右颞部硬膜外血肿，右颞叶脑挫裂伤，前颅窝骨折伴颅内积气，右眼钝挫伤，右眼眶壁骨折，右侧上颌骨及颧弓骨折，左侧多发肋骨骨折等，经治疗与恢复，其伤情后遗现状构成十级伤残附加一处十级伤残。
