案例内容
【案情简介】
2022年02月10日，徐某某因交通事故受伤后，于当日死亡。
【鉴定过程】
（一）尸表检查 一般情况：尸长156.0cm，发育正常，营养良好，尸斑淡红色，位于腰背部未受压部位。 头面部：头顶部发长21.0cm，黑色夹杂少许白色毛发。角膜重度浑浊，双侧瞳孔透视不清，球睑结膜苍白。两耳外耳道未见异物。鼻骨未触及骨折，鼻腔内未见明显异常。口唇无殊，牙列齐，牙齿无新鲜折断，口腔内未见异物。 颈项部：颈部皮肤在12.0cm×5.0cm范围内见皮下淤血。 躯体部：胸骨可触及骨折，双侧肋骨可触及多发骨折。左侧腰背部在8.0cm×6.0cm范围内见皮下淤血。右侧腰部在13.0cm×11.0cm范围内见皮下淤血，其内见一处擦伤，大小为2.0cm×0.5cm。骨盆可触及骨折。 四肢：四肢皮肤未见明显损伤。四肢长骨未触及骨折。 会阴部及外生殖器：未见明显损伤。 (二) 解剖检验 头部：冠状切开头皮，头皮下、帽状腱膜下未见出血及血肿，双侧颞肌未见出血。锯开颅骨，硬脑膜完整、硬膜外未见出血，剪开硬脑膜，硬脑膜下未见出血，蛛网膜下未见出血。延脑周围见疑似小脑组织包绕，向下延髓。全脑取出后颅底未见骨折。 颈部：沿前正中线联合切开颈、胸、腹部皮肤，颈部皮肤及皮下组织未见出血，分离颈部深浅肌群未见出血。甲状软骨、舌骨、环状软骨未见骨折，剪开气管及支气管，气管腔内未见异物。颈椎前软组织见广泛性血肿。打开颈椎及胸椎，暴露颈髓及胸髓，颈髓及胸髓腔增宽，颈髓及胸髓周围可见疑似小脑组织包绕，自延髓向下延伸至胸髓，长15.6cm。 胸部：左侧肩锁关节脱位。胸骨平第2-3肋间骨折。左侧第1-7肋骨锁骨中线处骨折，左侧第1-9肋骨近脊柱旁骨折，周围软组织出血明显。右侧第5肋骨锁骨中线处骨折，周围软组织见少量出血，右侧第1-11肋骨腋中线、腋后线处骨折，周围软组织见出血。打开胸腔，右肺下叶见一处挫裂伤，大小为2.0cm×1.0cm。纵膈局部血肿。双侧胸腔积血，左侧胸腔积血量220.0ml，右侧胸腔积血量400.0ml。剪开心包，心包腔内见未见异常。 腹部：各脏器处于正常位置。肝右叶在10.0cm×7.0cm范围内见挫碎，右肾包膜外血肿，右肾见一处裂口，长约4.0cm。腹腔见少量积血。左侧腹壁见一处挫裂伤，大小为10.5cm×6.0cm。右侧后腹膜在18.0cm×11.0cm范围内见血肿。骨盆见骨折。 （三）脏器检验 脑：全脑共重1251.0g，大脑表面沟回结构清，大脑表面未见明显出血。冠状切开，大脑各切面未见明显异常。小脑切面见小片状暗黑色区，延脑周围见疑似小脑组织包裹。脑底动脉未见明显异常。 心脏：266.0g。表面灰白色。沿血流方向剪开心脏，二尖瓣周径8.0cm，三尖瓣周径10.5cm，主动脉瓣周径6.5cm，肺动脉瓣周径7.5cm，左心室壁厚1.3cm，右心室壁厚0.4cm，瓣膜、腱索、乳头肌未见异常。左、右冠状动脉开口未见异常，左、右冠脉各段切口未见明显狭窄。 双肺：左肺重296.0g，大小19.0cm×10.5cm×4.0cm；右肺重324.0g，大小20.0cm×12.0cm×4.0cm。双肺表面灰褐色，包膜皱缩，双肺略萎陷，双肺质地较实。双肺切面灰褐色。 肝脏：重716.0g，大小21.0cm×12.0cm×5.0cm.表面灰褐色，包膜皱缩，质地较软。肝右叶在10.0cm×5.0cm范围内见挫碎破损区。切面灰黄色。 脾脏：重79.0g，大小9.5cm×5.5cm×2.5cm。表面灰褐色，包膜皱缩，脾切迹存。切面灰褐色，未见明显破裂出血。 胰腺：重108.0g，大小22.0cm×2.5cm×3.0cm。表面灰黄色，切面灰白色。 肾脏：左肾重80.0g，大小8.5cm×4.5cm×2.8cm；右肾重87.0g，大小9.5cm×4.5cm×3.0cm。双肾表面灰褐色，右肾近肾门处见一处破损口，大小为7.5cm×0.8cm。双肾切面灰褐色，未见囊肿结节。 胃：大小22.0cm×12.0cm，胃黏膜灰褐色，黏膜皱襞存，未见明显出血、溃疡。 脊髓一段：长24.0cm，脊髓周围见疑似疝体包绕，疝体向下延伸至胸髓上段，长15.6cm。颈1椎体下方4.0cm以下对应处硬脊膜下见血肿。 (四) 组织病理学检查 大脑：右枕叶蛛网膜下腔可见红细胞聚集，周围小血管扩张充血明显，小血管未见畸形。其余部位软脑膜完整，局部软脑膜下分子层及外颗粒细胞层结构疏松呈细筛网状，实质内小血管扩张充血，小血管周围脑实质疏松。实质神经核结构未见异常。小脑蛛网膜下腔可见红细胞聚集，局部实质内可见红细胞聚集。脑干结构疏松，未见出血，延髓硬脊膜下可见小脑颗粒层、分子层及髓质结构。 心脏：心外膜结构完整，外膜下小血管扩张充血明显。心肌细胞排列整齐，心肌纤维间隙增宽，其间可见少量粉染物，心肌细胞未见异常。肌间小血管扩张充血明显。冠状动脉内膜未见增厚，内膜结构疏松。 肺脏：肺胸膜增厚，肺泡腔大小不一，部分肺泡萎陷，部分肺泡扩张。肺泡腔内见少量均质粉染物。部分肺泡腔内可见红细胞。支气管上皮细胞多脱落，腔内见红细胞及脱落上皮细胞。肺间质纤维结缔组织增生致间质增厚，结缔组织间可见散在淋巴细胞浸润。 肝脏：被膜不完整，局部缺损，缺损周围肝小叶结构破坏，其下可见红细胞聚集。其余部位肝小叶结构完好，肝细胞条索状排列可辨。肝窦扩张空虚明显。肝细胞体积增大，胞浆粉染。门管区可见淋巴细胞聚集，动、静脉及胆管结构正常。余未见异常。 脾脏：被膜下脾窦扩张明显，脾窦扩张空虚。脾小体体积缩小，白髓减少，中央动脉及小梁动脉管壁轻度增厚。余未见异常。 肾脏：右肾包膜不完整，局部缺损，缺损区可见少量红细胞散在分布。皮质内肾单位结构可辨，部分肾小球纤维化，周围见淋巴细胞浸润，小球毛细血管丛扩张。部分近端曲管扩张，腔内见均质粉染物。曲管间结构疏松淡染，小血管扩张充血。 胃：胃壁四层结构存在，胃黏膜腺体完好，黏膜下小血管扩张充血，黏膜内可见淋巴细胞聚集。 颈髓：颈髓下段及胸髓硬脊膜小血管扩张充血，其下可见红细胞聚集。软脊膜下局部实质内可见红细胞散在分布，其下组织疏松明显，周围呈空泡状改变。颈髓及胸髓硬脊膜下可见小脑颗粒层、分子层及髓质结构，局部小脑疝体内可见神经束结构。 （五）毒（药）物检测 据某中心[2022]毒鉴字第X号鉴定意见书：所送心血检材中未检出常见毒（药）物（地西泮、咪达唑仑、唑吡坦、艾司唑仑、阿普唑仑、三唑仑、敌敌畏、乐果、马拉硫磷、对硫磷）。 （六）法医病理学诊断 1.小脑扁桃体下疝畸形，疝体出血，颈髓下段及胸髓硬脊膜下出血，颈髓下段及胸髓挫伤出血，颈前颈膜软组织血肿； 2.胸骨骨折，左侧第1-9肋、右侧第1-11肋多发性骨折，左侧肩锁关节脱位，纵膈局部血肿，双侧胸腔积血； 3.左侧腹部挫裂伤，右侧后腹膜血肿，右肾包膜外血肿，肝右叶局部挫碎，右肾裂创，腹腔少量积血，骨盆骨折； 4.多发软组织损伤。
【分析说明】
审阅送检材料，本案被鉴定人徐某某于2022年02月10日因交通事故后当场死亡。现就委托事项分析如下： （1）本例尸检未见机械性窒息征象；理化检验心血未检出常见毒(药)物； （2）根据尸体检验，本例见延髓、颈髓见疑是小脑疝体包裹，椎管扩张，疑似小脑扁桃体下疝占位，经病理组织学检验确定为小脑组织，其小脑扁桃体下疝畸形明确。小脑扁桃体下疝畸形最低位置位于胸髓上段，长15.6cm。 小脑扁桃体下疝畸形又称为Chiari畸形，是一种以小脑扁桃体向下疝入椎管内为主要病理特征的疾病，其发病机制目前尚不明确。小脑扁桃体下疝畸形在普通人群中并非罕见，估计发病率为0.75%。1891年，Chiari首次将该病分为3型，其中Ⅰ型最轻，主要表现为小脑扁桃体疝入椎管内，小脑蚓部及脑干通常无异常，第四脑室保持在枕骨大孔平面以上，此型可见于无症状的成人。国内法医病理学实践中因小脑扁桃体下疝致死的报道相对罕见。正常脊髓延续于延髓，位于由椎骨的椎孔共同串成的椎管内，当小脑扁桃体疝入椎管内时，有限的椎管内空间被非正常的小脑组织挤占，如存在颈部用力过伸等动作，容易使非正常的小脑组织压迫高位颈髓，致局部组织受压、局灶性出血等，严重时可致死亡。 本例经病理组织学检验，其小脑扁桃体下疝疝体出血较局限，且本例未见小脑扁桃体下疝挤压高位颈髓致其损伤的病理征象，其颈髓下段及胸髓见局灶性出血，其损伤局限，尚不足以致死。同时，肺部未见急性呼吸衰竭病理改变。综上，本例排除被鉴定人因颈髓损伤及自身小脑扁桃体下疝导致中枢性呼吸循环衰竭死亡可能。 （3）根据尸检所见，被鉴定人颈髓下段及胸髓硬脊膜下出血，颈髓下段及胸髓挫伤出血，颈前颈膜软组织血肿，胸骨骨折，双侧肋骨多发性骨折，右肺下叶挫裂伤，纵膈局部血肿，双侧胸腔积血，左侧腹部挫裂伤，右侧后腹膜血肿，右肾包膜外血肿，肝右叶局部挫碎，右肾裂创，腹腔积血，骨盆骨折等，结合病理检验见肝窦空虚、脾窦空虚等肝、脾缺血性改变。综上，其全身多发胸腹腔脏器挫裂伤、多发肋骨及骨盆等骨折，大量出血，其损伤严重，足以导致创伤性失血性休克死亡，分析被鉴定人系胸部、腹部、盆部严重损伤导致创伤性失血性休克死亡。 综上所述，被鉴定人徐某某系胸部、腹部、盆部严重损伤导致创伤性失血性休克死亡。
【鉴定意见】
被鉴定人徐某某系胸部、腹部、盆部严重损伤导致创伤性失血性休克死亡。
