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案例内容
【案例背景】
海洛因是毒性最强的毒品之一，俗称白粉，源自罂粟类植物，会破坏人体免疫功能，导致心、肝、肾等主要脏器的损害，对人体的身心危害也极大，吸食一次即可心理上瘾，几次之后就会躯体上瘾，极易让吸食者产生生理依赖性，一旦中断即产生一系列强烈的戒断症状，注射吸食还能传播艾滋病等疾病。鉴于海洛因的水溶性、脂溶性较强，故它在人体内吸取快，易透过血脑屏蔽进入中枢神经体系，发生猛烈的反响，具备比吗啡更强的按捺感化，其镇痛感化亦为吗啡的4-8倍，所以海洛因的危害极其巨大，严重威胁着吸食者的身体健康。 呼吸衰竭(简称呼衰)是指各种原因引起的肺通气和(或)换气功能严重障碍，使静息状态下亦不能维持足够的气体交换，导致低氧血症伴或不伴高碳酸血症，进而引起了一系列病理生理改变和相应临床表现的综合征，最常见的是慢性呼衰。呼衰时导致严重缺氧，动脉血氧分压(P02）<60mmHg(Ⅰ型呼衰）；或伴有二氧化碳潴留，二氧化碳分压(PCO2）>50mmHg(Ⅱ型呼衰）。临床表现的主要特点是呼吸困难、发绀、心率和心律异常、意识障碍等。慢性呼衰最为常见的发病过程可经过以下几个阶段：慢性支气管炎→肺气肿(慢性阻塞性肺族病，COPD)→肺心病→慢性呼衰。由于引起慢性呼衰的病因众多，发病过程复杂，损害多个器官，临床表现多种多样，各种诱因如并发呼吸道感染，导致慢性呼衰发作和加重，反复发生失代偿性呼衰，给治疗和护理带来很大困难，常导致预后不良。 为了探索吸食毒品和疾病在医疗和护理中的个性特征和共性规律，为循证护理提供依据，现对一例病例特殊、临床少见、病情危重且复杂多变、治疗和护理难度较大的慢性呼吸衰竭患者的护理过程进行深人剖析，总结其个体化整体护理的个性特点，积累个案护理经验，为今后同类病例的护理提供参考与借鉴。
【案例基本情况】
1 病例简介 1.1 戒毒人员入院情况 戒毒人员马某，男性，60岁，离异。因“乏力、反复咳嗽、咳痰20余年，活动后气短10年，3天前受凉后出现发热，咳白色泡沫样痰，时而咯黄痰，喘息加重”，经门诊检查后于2018年10月11日11:00收住入院，人院时由管教民警搀扶。 1.2 问诊 主诉：反复咳嗽、咳痰、气喘15余年，加重伴有胸闷3天。 现病史：该戒毒人员三天前因受凉感冒身感不适，胸闷气促、呼吸困难，活动后明显加重。不能平卧，采取半卧位休息。偶有咳嗽、咳吐少量白色粘痰。自起病以来，食欲减退，纳差，间断呕吐少量胃内容物，体重有所下降。大小便正常，睡眠尚可。 既往史：该戒毒人员过去有“慢性支气管炎”、“肺气肿”等病史，曾反复发作，间断治疗；无高热、抽搐、昏迷病史。 个人史：该戒毒人员小学文化程度，现离异，育有两子，吸烟已有30余年，每天2包(40支）；承认有不洁性生活史；吸毒史二十余年，以吸食海洛因为主；病前性格内向，胆小，疑心重；否认两系三代及旁系亲属有吸毒史。 1.3体检 T37.6℃，P 128次/分，R26次/分，BP 125/88mmHg。 视诊：戒毒人员慢性病容，神志清楚，食欲差，呼吸促，情绪时有波动，主要表现为紧张、焦虑。桶状胸，口唇、指端紫绀。 触诊：双下肢轻度水肿。 叩诊：双肺过清音心浊音界缩小，肺下界和肝浊音界下降，听诊两肺呼吸音减弱，呼气延长，有湿啰音。生理反射存在。 听诊：双肺呼吸音减低，未闻及明显干湿啰音。 1.4 化验 血清蛋白：TP 46g/L，ALB 28 g/L。 血糖：空腹血糖6.7mmol/L，随机血糖10.2mmol/L。 血气分析：SP0289%，P0250 mmHg，PCO260 mmHg。 1.5 影像检查 肺部CT：两肺感染性病变合并右侧胸腔积液，两下肺肺大泡形成。 1.6 辅助检查 本次检查血常规、血液生化、HIV检测、梅毒螺旋体检测、乙肝抗体检测、胸片、脑电图检查未见异常；心电图：窦性心律不齐；腹部B超：肝胆脾未见明显异常；尿冰毒（-）、吗啡、摇头丸、K粉、大麻检测均（-）。 1.7入院诊断 ①慢性阻塞性肺疾病(COPD)急性发作； ②慢性肺源性心脏病(肺心病)心功能Ⅲ级； ③慢性呼吸衰竭（Ⅱ型）。 1.8 治疗 诊疗方案：①重症急救；②兴奋呼吸；③输氧；④抗感染；⑤止咳、化痰、平喘；⑥强心利尿;⑦纠正水电解质紊乱和酸碱平衡；⑧营养支持；⑨心里干预等。 诊疗过程：戒毒人员入院后医院予告病危，立即送入急救室进行抢救，实施药物治疗，持续低流量氧气吸入，进行心电监护。抢救后继续进行观察治疗，呼吸困难等症状逐渐缓解，各项功能指标逐渐恢复正常，身心状态有所改善。 1.8 转归 经过医生和护士的精心治疗和护理，症状得到控制，病情有所好转，于2018年10月16日15:00出院归队，患者共住院半个月。 2护理 2.1 一般护理 2.1.1环境管理 患者慢性病容，营养不良，机体抵抗力差，处于病危状态，为了防止环境感染和交叉感染，需搞好急救室的消毒和隔离。①病室通风。每天病房通风2次，保持病室环境空气清新、清洁、安静。保持病室温度、湿度适宜。室温调节到18℃~22℃，湿度保持在50% ~60%，这有利于湿化患者的呼吸道，有助于排出痰液。②器物消毒。每天定时对病室的物体表面、仪器设备及空气进行消毒，每天早晚用紫外线灯消毒一次，每次40分钟。减少环境感染。③废物处置。医疗护理的废弃物分类进行处置。④无菌操作。严格进行手卫生及无菌技术操作，防止交叉感染。 2.1.2气道护理 患者清理呼吸道低效，与痰液粘稠、咳嗽无力有关。保持呼吸道通畅是纠正呼吸衰竭的重要措施，我们采取了多种护理措施改善气道通畅。①安置卧位。患者病危，需卧床休息，以减少耗氧量，减轻心肺负担。我们为患者安置合适体位，将床头抬高30度，让病人取半卧位，并用枕头作靠背支撑，使患者感到舒适。避免紧身衣服和过厚的盖被加重对胸部的压迫，并使双下肢稍稍抬高，以减轻下肢水肿。半卧位体位有利于保持呼吸道通畅，有利于肺部的扩张，有利于减轻呼吸困难。②有效咳嗽。指导患者进行有效咳嗽，协助患者采取正确体位，上身微向前倾，深吸气后，屏气数秒，然后进行连续短促有力的咳嗽。鼓励患者咳嗽排痰，促使分泌物的排出，以改善通气功能。③叩击胸背。每天协助患者叩击胸部或翻身拍背，每次30-60秒钟，排出痰液。扣拍时手指并拢，掌心呈杯状，从下而上、从外到内进行叩拍。④体位引流。指导和协助患者体位引流。使肺的病变部位处于高处，引流的支气管开口朝下，同时辅以拍背，借重力作用使痰液流出和咳出。⑤导管吸痰。床旁准备吸痰装置，必要时采用导管吸痰。⑥鼓励饮水。要求患者每日饮水1500 ml左右，多饮水有利于痰液的稀释。⑦抗炎平喘。遵照医嘱按时使用抗生素治疗肺部感染，消除炎症。同时给药止咳、化痰、平喘，缓解支气管痉挛。⑧兴奋呼吸。遵照医嘱使用呼吸兴奋剂，增大通气量，提高氧的摄取，促进二氧化碳排出。还可提高咳嗽反射，有利于排痰。⑨雾化吸入。密切观察痰液的颜色、性状、数量，遵医嘱给予布地奈德、特布他林等药物吸入，进行气道湿化，2次/天。雾化吸入后及时漱口。 2.1.3氧疗护理 患者处于低效性呼吸型态，气体交换受损。表现为胸闷、气促、呼吸困难、口唇指端紫绀。与肺组织弹性下降、肺有效呼吸面积减少、残气量增加导致缺氧有关。遵医嘱予以低浓度低流量持续吸氧。低浓度：氧浓度<35%；低流量：宜用1~2 L/min。使用供氧装置采用鼻导管吸氧。加强输氧护理，定时进行巡视，防止氧管脱落。并向患者和陪同人员讲解吸氧的目的和重要性，避免患者和陪同人员自行调节氧气流量。通过吸氧，使机体缺氧状况得到纠正。 2.1.4生活照护 ①饮食指导。营养失调：低于机体需要量。表现为营养不良、体重减轻。与病情危重、食欲减退、营养摄入减少和感染使机体营养需要量增加有关。指导患者进食，摄入充足的热量，每天进食高蛋白质、高维生素、高纤维素、低盐、低脂、低糖易消化的饮食，改善营养，少量多餐，避免辛辣等刺激性食物，以免刺激肺部引起咳嗽，少量多次饮用温开水，保持大便通畅。保持口腔卫生，饭后漱口，早晚刷牙。不能起床刷牙时，应每天用生理盐水棉球清洁口腔2次。同时观察患者呕吐物与大便的性质、颜色，警愓消化道出血。②安全维护。患者有受伤的危险，与病情危重、身体虚弱、自理缺陷有关。为了防止发生意外损伤，置床栏，防止坠床、跌倒或碰伤。24 h有人陪护，协助生活照护，减少患者活动，减轻心肺负担。③预防压疮。患者有皮肤完整性受损的危险，与身体虚弱、长期卧床、活动受限、身体水肿等有关。指导患者穿宽松、柔软的衣服；床单、褥子保持平整、避免大小便污染；协助患者定时翻身，拍背，每天2次；每天用温水擦浴1次；密切观察患者骶尾部等受压部位皮肤颜色的变化，是否出现红、肿、热、痛、麻等表现；严格交接班。 2.1.5心理护理 焦虑，与健康受损，活动受限，疾病反复发作、病情危重、预后较差有关。心理护理十分重要，我们对该患者的心理护理工作贯穿于住院全过程，从3个方面加强了心理护理工作。①交流沟通。经常与戒毒人员进行交流沟通，了解毒品对其身体和心理产生的损害，对治疗和护理方面的各种需求，尽可能地给予满足。②心理支持。按照心理支持的三原则—倾听(倾听、解释、疏导、指导)、支持(支持、鼓励、同情、安慰）、保证(保证、负责、可防、可治），向戒毒人员解释病情，告之吸毒的危害程度和该病的治疗是一个长期的过程，不要心急。通过积极的治疗是可以延长寿命、提高生活质量的，要增强战胜毒品和疾病的信心，减少紧张和焦虑情绪，防止情绪波动。③疗护指导。告之其有关的治疗与护理措施，鼓励患者积极主动进行自我护理和心理调节，提高治疗和护理的效果，促进疾病早日康复。 2.2 病情观察 2.2.1生命体征观察 持续心电监护，在抢救期间，每小时监测1次并纪录T、P、R、BP等生命体征指标，观察其变化，如体温有无升高。同时注意观察呼吸困难和紫绀有无加重。观察结果随时报告医生。还应观察痰液变化，并采集痰液标本送检。 2.2.2意识情绪观察 密切观察马某的意识、情绪等有无变化，瞳孔对光反射情况，及时发现肺性脑病与休克。 2.2.3血气监测观察 定期复查动脉血气，将血气分析结果报告医生，根据血气分析结果和血氧饱和度等情况，按医嘱调节输氧流量。如果呼吸困难与紫绀没有缓解甚至有所加重，应及时告知医生进行气管插管或气管切开，随时做好上呼吸机的准备。 2.2.4水电解质及酸碱平衡观察 准备记录24h尿量和输液量。严格控制输液量和输液速度，达到出入量平衡。监测电解质与酸碱平衡，注意长期使用利尿剂引起低钾血症等电解质紊乱情况。观察患者皮肤发绀及肢体水肿情况，以评估治疗效果。 2.2.5药物治疗观察 ①药物反应观察：每次用药后观察有无出现药物的不良反应，即毒、副作用。如果出现过敏反应等严重情况，应立即报告医生，及时合作处理。注意观察和监测药物的其他不良反应。该患者使用了利尿剂，应密切监测是否会出现低血钾，应注意预防。利尿剂尽可能白天给药，避免夜间频繁排尿而影响患者睡眠。②疗效观察：用药治疗后症状是否减轻，病情是否缓解。③病情观察：通过各种药物治疗和特殊治疗与护理后，应及时准确地观察病情，病情有什么变化，是好转、未变化、还是加重、恶化，是否出现了新的病情或并发症。如果出现了危重病情，应立即报告医生，为有效抢救赢得时间。 2.3 康复指导 2.3.1心理康复 ①吸毒者心理干预：培养、调动吸毒者的心理自救意识;帮助吸毒者学习、掌握心理自救的技能;恢复、重建吸毒者健康的生活理念与生活习惯；矫治吸毒者的不良行为;帮助、辅助吸毒者渐进地回归家庭、走进社会。要学会放松和减压，控制焦感与抑郁，增强战胜毒品和疾病的信心。 ②在住院治疗期间及出院时向患者反复强调慢阻肺、肺心病是一种慢性病，病程长，病理改变多是不可逆的，缺乏特效的根治方法，因此需要有耐心持之以恒地坚持治疗和护理。要从容面对现实，调整好心态，控制情绪，乐观开朗，不恼不怒，保持心理平衡。 2.3.2功能康复 康复训练针对戒毒人员身体素质个体化差异，量身制定运动处方，并在实行中及时调整以达最佳康复训练结果，使后续康复有计划目标，配备专业素质民警队伍，给予戒毒人员提供专业指导和支持。康复训练可以改善通气功能，防止急性发作，可以延长寿命和降低病死率。嘱咐患者坚持呼吸功能训练。①腹式呼吸：吸气鼓腹，呼气收腹，每天2~3次，每次10-15分钟，争取逐渐成为自然呼吸习惯。②缩唇呼气：闭嘴吸气，缩唇呼气，呼吸频率 ＜20次/min，吸：呼=1:2，每天可练习数次。③缓慢呼吸， 每分钟呼吸频率控制在10次左右。④有氧运动：步行、慢走、上楼梯、体操、太极拳等有利于促进呼吸功能。 2.3.3用药指导 出院时告诉患者带回管教区的药物名称、服用剂量、服药时间、服用方法以及注意事项。 2.3.4预防复发 慢性呼吸衰竭：①防止复发。感染是慢阻肺常见的最重要的诱发因素，常导致疾病复发和加重。告诉患者防止呼吸道感染，防止感冒，一旦发生要及时治疗。②预防并发症：慢阻肺易并发肺心病、呼衰、心衰、肺性脑病等。 2.3.5生活指导 ①合理饮食：饮食清淡，限油少盐。保证充足的热量，增加蛋白质，维生素的摄人，以增强免疫力，减少感染机会。②继续戒毒戒烟：吸毒吸烟对呼吸系统的损害最大。③防止便秘：增加粗纤维食物，避免用力大便。④居室清新：摘好宿舍的环境卫生，经常通风换气，保持宿舍空气清新。环境安静，放松身心，保证良好的睡眠。⑤生活自理．进行生活自理能力训练，提高自我保健能力，恢复日常活动能力。
【案例思考】
从该案例即这一长期吸毒且伴有慢性呼吸衰竭戒毒人员的治疗护理工作总结，应主要做好以下两点工作： 一、护理重点 通过加强对病残戒毒人员法治思想教育、文化教育、心理辅导、体能康复，改变其自身法治意识淡薄，扭转其错误思想认识，增强其行为自控能力，缓解长期吸毒对其身体不可逆伤害，从而激发其与毒魔斗争、与病魔斗争的原动力;加强与戒毒人员交流，建立良好的医患关系使其能够较好的配合治疗，掌握其喜好随时掌握其心里变化，尊重戒毒人员，鼓励其战胜毒品的信心和决心。慢性呼衰是一种危急重症，高质量的护理对患者的有效抢救和转危为安至关重要。呼衰的主要护理问题(症状和体征）是呼吸困难和发绀，护理的重点是气道护理和氧疗护理，保持呼吸道通畅和纠正缺氧是抢救呼衰患者最重要的措施。要保持呼吸道通畅需要采取多种多样的具体护理措施，患者病情缓解是多种有效抢救措施发挥综合作用的结果。 二、病情观察 病情观察在整个护理工作中占有重要的地位，特别是对于危急重症患者。长期吸毒并伴有呼衰患者病情危重，变化很快，并发症多，其预后和转归很大程度上取决于认真负责、细致耐心的病情观察，取决于及时、准确地发现和诊断各种新发生的病情，取决于及时有效的治疗、护理和抢救。因此在整体护理中，要严谨、认真、尽责、勤快地进行病情观察，为保证患者的安全和挽救患者的生命，为赢得抢救的宝贵时间、为防止并发症的发生，做好护理观察工作。在参与呼衰患者的病情观察过程中，深刻地体会到要干好护理工作，需要有渊博雄厚的知识，需要有爱岗敬业的精神，需要有敏說的观察力，及时发现和处理各种各样现存的或潜在的护理问题。
