案例内容
【案例背景】
张某某，男，48岁，海南文昌人，吸毒史20年，并采取静脉注射双侧股静脉10余年，于2016年8月从公安强制隔离戒毒所转入我所。 入所体检：心肺检查未见异常，腹部检查未见异常，双下肢发现明显水肿，肢体皮肤呈黝黑色，散在的色素沉着，右侧下肢可见多出皮肤溃疡，最大约4x4厘米。 张某某入所后经常诉双下肢胀痛，于2016年8月12日来我所卫生院就诊，我所医生予以头孢类消炎药，丹参滴丸口服，经过7天的治疗，下肢水肿未见好转，疼痛加剧。
【方案制定】
病情甄别：为了使张某某的病情得到有效的治疗，我所于2016年8月18日送其往海口市人民医院就诊，在海口市人民医院抽血查全套生化，肾功能示尿素3.9umol/L，肌酐86umol/L，尿酸320umol/L。肝功能示谷草转氨酶30u/L，谷丙转氨酶27u/L，总蛋白70g/L，球蛋白18g/L，总胆红素10umol/L，直接胆红素2.3umol/L。心功能示乳酸脱氢酶80IU/L，磷酸肌酸肌酶86IU/L。尿常规检查未见尿蛋白等异常，心脏彩超未见心脏血流异常，通过以上结果检查，戒毒学员张某某的肝功能、肾功能、心肌功能均在正常范围之内，由此可以排除由心脏肝脏肾脏功能障碍引起的心源性水肿、肝源性水肿、肾源性水肿。结合患者下肢彩超示双下肢深浅静脉血流缓慢，多处静脉内均有大量血栓形成，专科检查示双下肢小腿膝下10cm以下到双踝部位暗红，有小丘疹和数个红色出血点和大量的渗出，左右小腿都有大小不等溃烂，无新生肉芽，皮肤发硬，粗糙，颜色发青黑。故由此推断，患者双下肢水肿是由双下肢静脉病变引起的组织液回流障碍引起的，与心肝肾等脏器功能无关，市医院明确诊断为“双下肢血栓性静脉炎”。 治疗方案：采取去除病因（戒毒），溶解血栓，活血化瘀等中西医相结合的综合治疗方法，辅助予以运动疗法。一个月为1个疗程，连续治疗3个疗程。15天为一个周期，每个疗程治疗1个周期，连续治疗3个月，3个月后如果好转可以增加疗程，直至痊愈。
【实施情况】
（一）禁毒戒烟（去除病因） 对张某某进行耐心教育，使其认识到吸烟吸毒对此病的危害，让其主动放弃吸烟。 （二）止痛（对症处理） 予以口服去痛片2片/次，3次/日。 （三）中药针剂治疗 丹红注射液40ml+生理盐水250ml静脉滴注1次/日，连续15天。银杏叶提取物注射液4ml+生理盐水250ml静脉滴注1次/日，连续15天。血必净注射液50ml+生理盐水250ml静脉滴注1次/日，连续15天。 （四）西药溶栓 其中第一天、第二天、第三天予以西药溶栓治疗，尿激酶100万IU+生理盐水100ml静脉滴注，1次/日。 （五）口服抗凝药物 在治疗期间予以口服阿司匹林0.6g/次，3次/日。 （六）运动疗法 股四头肌等长收缩锻炼，将大腿平放于床上，使大腿肌肉绷紧，使髌骨有向上运动的动作，持续3-5秒后放松一次，10-15次一组，每天3-4组。抱式挤捏运动，由其他戒毒人员配合，环抱张某某小腿，用力挤压再放松，由足背开始向膝关节循环重复该动作。腘绳肌功能锻炼，腿伸直放在床上，用软垫子垫于足弓处，并将双手或沙袋放于膝盖上方，轻轻下压，使腿尽量伸直每次维持10秒，10次每组，3-4组每天。 （七）清洁创面，保护患肢 对于溃疡创面我们予以双氧水，碘伏溶液清洗，并保持清洁干燥，待创面自行结痂愈合。 通过2个多月的坚持治疗，张某某目前双下肢肢体颜色明显恢复，溃疡面积缩小，创面愈合良好，双下肢活动度明显恢复，疼痛缓解。
【案例思考】
（一）加强疾病筛查，了解疾病成因，使戒毒医疗更加细致全面 血栓性脉管炎是青壮年的动脉和静脉的一种周期性，节段性炎性病变，病变多发生在四肢血管，尤其以下肢多见，病理改变首先是血管内膜增厚，随后血栓形成，最后血管腔变窄，完全堵塞，导致肢体回血障碍，溃乱等，多发生在肢体远端，如胫前，胫后，尺，桡，足弓等动静脉，晚期血管周围有纤维组织增生，硬化。 血栓性脉管炎的病因至今尚不清楚，一般认为与下列因素有关：一是患者中吸烟者占60%-95%。就我所戒毒人员来看，吸烟率占98%，患下肢静脉炎的患者占4%，烟草和毒品对血管的影响可以造成血管壁僵硬，炎性改变，最后血栓形成。二是感染营养不良。有资料显示，感染营养不良的患者容易患下肢静脉炎，我所4例双下肢静脉炎患者经医院营养科检测，均存在营养不良的状况。三是血栓性脉管炎患者大都为男性，存在激素混乱，约占80%左右，由资料显示前列腺功能混乱可使全身血管扩张，血小板聚集，外周血管舒缩功能絮乱，血栓形成而致本病。 （二）加强疾病的综合治疗，使药物医疗与运动医疗完美结合 目前，医疗界对于血栓性脉管炎的治疗，缺乏综合处置的方法，一般医院针对此类疾病，多采用溶栓治疗，但西医的溶栓药物有一定的局限行，对于已经形成的血栓的溶解效果不好，且溶栓药物安全性不高，副作用大，对患者肝肾等器官的损害大，长期应用对患者容易造成不良影响，我院针对此种情况采取了当今中医界比较认可，效果良好的几种中成药物来替代西药，如丹红注射液（活血化瘀），银杏叶提取物注射液（活血化瘀），血必净注射液（抗菌消炎），等疗效确切，效果好的中药针剂来长期应用于患者，使患者不至于因为西药的毒副作用而停药，并且能长期应用，在加强中药的调理作用的同时，我们采取了运动医疗相结合的方法，总结出了一套针对血栓性脉管炎的肌肉运动疗法，使患者在平时对此类疾病的预防和康复都有十分重要的作用，此前我们在治疗方案所提及的股四头肌等长收缩锻炼，抱式挤捏运动，腘绳肌功能锻炼等运动疗法，没有空间和条件限制，患者可自行锻炼，有利于长期坚持治疗，对中药和西药的疗效巩固有非常重要的意义。 综上所述，血栓性脉管炎是吸烟人群，特别是吸毒人群的常见疾病，患者多年的吸毒史，或者静脉注射吸毒史，毒品本身的作用以及注射交叉感染等间接的因素会严重影响下肢动静脉血管的正常生理功能，导致血管壁僵硬，弹性减弱，血栓形成，最终导致肢体血供障碍，出现下肢坏死，溃疡形成，我所采用中西医结合的方法，活血化瘀和清洁创面相结合以及辅助运动疗法等综合治疗的办法收到了良好的效果，对血栓性静脉炎患者进行早期筛查，早期诊断治疗，及时切断毒品源对肢体的影响至关重要。
