案例内容
【案例背景】
吸食毒品成瘾者常见的神经系统并发症有癫痫、惊厥、震颤麻痹、周围神经炎、睡眠障碍、精神障碍等，其中，癫痫发作最为突出。其发病过程一般分两种：一是新型的致人兴奋性毒品（如：冰毒）长期刺激脑神经，引起脑神经兴奋性增高，导致大脑皮层过度兴奋，异常放电，癫痫发作的机会大大增加，这种发病往往会在吸食毒品期间。二是传统毒品（如：海洛因）尤其是多药滥用成瘾的吸毒者，突然停药或减量过快，引起大脑皮层的抑制状态失衡，也会诱发癫痫，这种发病往往在戒毒过程中出现。本案例就是介绍一名吸食传统毒品戒毒人员在急性脱毒期因停用毒品导致癫痫发作，场所医院对其有效救治的经过。希望给各场所提供一些借鉴，从而减少场所医疗事故的发生，切实维护戒毒人员的健康权益。
【案例基本情况】
（一）基本情况 戒毒人员刘某某，男，38岁，已婚，待业，小学文化。吸食海洛因17年，以静脉注射为主，每周约10-14次，每次约0.5克。因注射海洛因被强制隔离戒毒两年。 1. 入所体检：自诉身体无明显不适，既往体健，否认结核、肝炎等传染病病史，否认高血压、糖尿病等慢性病史，否认手术、外伤、输血史。查体：体温36.7℃，脉搏74次/分，呼吸20次/分，血压128/78mmHg,营养中等，神志清晰，各器官、系统未发现明显阳性体征。 2. 主诉：患者意识丧失，全身抽搐，舌咬伤5分钟抬入病房。 3. 发病情况：该员经入所身体检查符合收治条件，按规定程序收入生理脱毒区，进行急性脱毒治疗及管理。在入所当天晚上，该员忽然出现活动中断，两眼上翻，呼之不应答，对外界无反应，历时10秒钟左右自行缓解，发作过程中没有跌倒和抽搐，症状缓解后语言、活动又如常。第二天白天上述症状又发作1次。因发作时间短暂，又能自行缓解，故没有报告和就医。入所第三天晚上睡觉前，患者出现全身强直抽搐，双眼上翻，口吐红白色唾沫，意识丧失，持续2分钟左右不缓解，被送入场所医院救治。 4. 查体：入院查体温36.8℃，脉搏98次/分，呼吸22次/分，血压122/74mmHg，神志不清，全身肌肉屈曲痉挛，呈阵发性，发作过程中阵挛频率逐渐减少，松弛时间逐渐延长。 5. 门诊处理：门诊初步考虑诊断为癫痫大发作，立即给予地西泮5mg肌肉注射。同时拉出舌头，发现有咬伤痕迹，便用毛巾塞于上下齿之间防止咬伤。适当制动，防止发生骨折。约5分钟后其症状缓解，意识恢复，但自觉头痛、全身乏力、困倦，语言、肢体活动如常。对其咬伤的舌头进行了清创处理后收治入院。 6. 待患者清醒后追问病史：既往体健，入所前无此病发作史。否认脑炎、脑外伤、热性惊厥史。但在吸食毒品时有合并使用安定药史。 个人史：母孕期正常，生产过程顺利，生长发育同正常儿童。 家族史：家族中无同类病人，否认家族遗传病史。 （二）检查诊断 1. 住院后进一步检查提示：查体：血压、心率、脉搏、呼吸等生命体征平稳；神志清，精神稍差；全身皮肤粘膜无黄染，全身淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。颈部未触及肿大淋巴结；心肺听诊无异常；腹部平坦，无压痛；四肢活动自如，无水肿，病理反射未引出。辅助检查提示：血常规WBC8.2×10⌒9/L、N 68%、血小板136×10⌒9/L；空腹血糖4.8mmol/L;血总钙2.45mmol/L,血镁0.82mmol/L,胸片、大小便常规未见异常。心电图窦性心动过速102次/分，协作医院查脑部CT、脑电图示未见明显异。 2. 入院后临床诊断：癫痫样大发作（全身性强直- 阵挛性发作;急性症状性发作）。临床诊断主要根据发作史，目击者对发作过程提供可靠的详细描述以及入院时的症状。其诊断依据如下： （1）临床症状：全身强直抽搐，双眼上翻，口吐红白色唾沫，意识丧失等符合癫痫的典型临床表现。 （2）病因分析： 病史分析：在询问病史后排除了产伤史、高热惊厥史、脑外伤史、家族史等诱发癫痫。 检查结果分析：实验室检查排除了因血糖、血钙、血镁浓度高低等全身性疾病而诱发癫痫；脑部CT设备检查未发现明显原发病灶后，排除因颅脑器质性病变诱发癫痫。 吸毒史分析：17年的注射海洛因吸毒史，每周约10-14次，每次约0.5克。又有药物滥用史，且既往体健，入所前无此病发作史。遂高度怀疑是其入所后在急性脱毒期由于海洛因等多种药物被终止使用，造成大脑皮层抑制状态突然失衡而出现的急性戒断症状--癫痫样大发作。 （三）治疗过程 1. 发作时的治疗：注意防止跌伤和碰伤，发现其病症发作，立即帮助患者侧卧，尽量让其唾液和呕吐物流出，不致吸入气道；在患者张口时，将毛巾塞于上下齿之间，防止舌咬伤；在抽搐时不要用力按压患者肢体，以免骨折。一般几分钟后会自行缓解，不必采取特殊的处理措施；不能缓解时给予地西泮10mg静脉注射。 2. 控制发作的治疗：癫痫治疗最重要的是控制发作，目前选择以药物治疗为主。先选用单一药物小剂量开始，如果效果不佳再加大剂量或者联合用药。本例患者我们就选用了抗惊厥治疗药物卡马西平2g/日,早晚分两次服用。该患者服用卡马西平后效果较好，没有再次大发作，故没有增加剂量。在3个月后减量为1g/日，维持治疗3个月后停药。 3. 病因治疗:针对该患者发病的特殊原因，在急性脱毒期使用海洛因替代药物美沙酮治疗。鉴于该患者海洛因的用量大、时间长，使用美沙酮的初始剂量选择用30mg/日，连用一周。以后每日逐渐减量10%-20%降至5mg/日，再维持治疗一周。共计替代治疗三周后停药。 4. 后期停用美沙酮后使用中药“加减调中益气汤”（具有扶正祛邪、解郁安神、调畅气血之功效）口服2个月，每日200ml，治疗其稽延性症状和消除其对美沙酮的依赖。 （四）治疗效果 该患者属于急性症状性癫痫样发作，因治疗及时，治疗效果明显。患者除在入院第三天有一次失神小发作，几秒钟后自行缓解外，均未再次出现大发作。整个人的精神状态也较入院前明显好转。平稳度过生理脱毒期，正常进入康复期，且康复期未再发病。
【案例思考】
长期使用阿片类物质的吸毒患者，会因为突然停用毒品，导致大脑多巴胺、5-羟色胺、去甲肾上腺素和GABA递质系统功能障碍，大脑皮层功能受损，会出现一系列的神经、精神系统戒断症状：焦虑、烦躁、坐卧不宁、精神抑郁，甚至自杀，个别出现错觉、幻觉、癫痫样发作。在这一系列的戒断症状出现时，戒毒场所民警和医务人员需及时发现、快速诊断、有效治疗病患，防治出现意外，危及生命。 （一）及时发现。民警应加强对急性生理脱毒期戒毒人员的监测管理，要多巡查、多询问，时刻注意、严密观察，敏锐发现戒毒人员的异常情况，及时反馈给当班医务人员。医务人员对急性脱毒期戒毒人员应建立每小时医疗巡查制度，及时观察戒毒人员的戒断症状，如戒毒人员出现心慌、头痛和一些难以描述的先兆症状时，要高度警惕癫痫发作的可能。对既往有癫痫病史、脑部外伤、脑部器质性病变的戒毒人员更要时刻关注，建立重危戒毒人员档案，重点关注，定时随访。 （二）快速诊断。癫痫相比其他疾病而言，除少部分有先兆期外，没有潜伏期，具有一定的隐蔽性。发作时非常突然，不分时间、地点、场合，具有短时、刻板、和间歇反复发作等特点。当患者发作时，一定要快速、准确地做出诊断及治疗，才能有效防止患者自伤、伤人、毁物和病情加重。癫痫病目前在诊断上主要依靠详细、完整、准确、清晰的病史、临床表现、脑电图波形及AEDs效应。病史的收集主要是既往史、孕产史、外伤史和家族史等，要充分考虑到有无引起癫痫的脑部疾病、原发疾病，有无引起癫痫的全身性疾病。癫痫病发作时的症状须与各种发作性疾病进行鉴别：如癔症、晕厥、过度换气综合征、偏头痛、短暂性脑缺血发作、发作性睡病、运动性疾病等。值得注意的是，癫痫一般是临床诊断，如果实验室的报告与临床现象不符，以后者为主。 （三）有效治疗。癫痫的治疗可分为控制发作、病因治疗、外科手术治疗、一般卫生及预防五个方面。其中最重要的是控制发作，目前以药物治疗为主，先选用单一药物小剂量开始，如果效果不佳再加大剂量或者联合用药。联合用药时不选同一类型的药物，一般以二药合联为宜，除某些状态如换药外，一般不使用三种以上药物。而在发作时注意防止跌伤和碰伤，防止舌咬伤；在抽搐时不要用力按压患者肢体，以免骨折；一般几分钟后会自行缓解，不必采取特殊的处理措施；对癫痫持续状态患者给予地西泮10mg静脉注射，但需要严密观察其呼吸循环功能。 总之，戒毒场所医务工作者在诊断和治疗过程中决不能“头痛医头，脚痛医脚”，要透过表面症状看到问题的实质，充分考虑到戒毒人员发病的特殊性，多了解毒品对人体的危害种类，在排除一般发病情况后，应充分考虑吸毒所导致的一系列疾病。
