案例内容
【案情简介】
在开放式管理的病房中，由于患者的出入不受限，患者擅自离院的情形时有发生，如果患者离院时间发生了死亡，医疗机构是否需要承担赔偿责任？律师曾代理了患方家人，就患者离院死亡、要求医院承担医疗损害责任的调解案，获得了较好的调解效果。该案诊疗过程为： 患者李某因肝硬化于2017年3月25日某区人民医院住院治疗。入院诊断为“慢性乙型肝炎，肝硬化伴腹水”。入院后给予护肝、对症、支持等治疗。2017年3月26日，李某输液完后擅自离院回家。2017年3月27日，李某未到医院输液。值班护士发现了报告护士长，护士长三次拨打患者电话，均无人接听，报告值班医生未做特殊处理。2017年3月28日李某仍没来医院输液。护士长报告科主任之后，科主任报告医务科。医务科工作人员立即拨打患者电话，无人接听，紧急与患者的家属取得联系，经家属四处寻找，最后发现患者李某死于家中。 患方认为：医方未尽到告知义务，未告知患者住院期间不能外出。在医方发现患者外出未归的时候，未及时寻找患者，存在严重过错。遂将医方起诉至法院，要求医方承担医疗费、住院伙食费等各项损失，以及精神损害抚慰金共计71万元。
【争议焦点】
医方对患者死亡是否承担责任以及承担责任的比例是多少？ 患方的损失总额是多少？
【律师代理思路】
1、代理律师经过初步与患方沟通，认为患方属于较理性的当事人，另外，患方聘请了专业律师参与维权，调解结案是最佳处理方式，建议医患双方通过解调的方式解决纠纷。 2、关于医方的过错和责任程度：医方已尽告知义务，医方的护士、科室主任已充分告知患者，在住院期间不能擅自外出。患者不遵守医院的规章制度，造成的损害理应由患者自行承担，但考虑到虽然已尽告知义务，但是未保存证据（医方向患者告知的视频监控在下载保存时损坏、告知书遗失），且患者外出未归时，医方未及时有效的寻找患者，建议医方对患者的死亡承担10%（78000元）的责任。
【案件结果概述】
律师主动联系患方，向其表达了医方的观点以及告知和解方案。 患方对于医方提出的和解方案表示接受，双方签订了和调协议并立即执行，患方向法院撤回了起诉。
【相关法律规定解读】
《侵权责任法》第五十四条：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。 该条款规定了医疗损害承担责任的主体，对医疗损害承担责任的主体是医疗机构。无论医疗机构内部是否规定发生了医疗损害，医疗机构承担赔偿责任后可要求当事医务人员承担经济赔偿责任，都不影响患者向医疗机构要求承担赔偿责任的权利。 《侵权责任法》第五十五条：医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。 该条规定了哪些情况下医务人员需要向患者或近亲属履行告知义务 ，医务人员需要向患者或近亲属履行告知义务的情况有：1.说明患者病情的基本情况以及采取哪些治疗措施（手段、方案）；2.实施手术前应当向患者或近亲属说明情况并取得其同意；3.实施特殊检查前应当向患者或近亲属说明情况并取得其同意；4.实施特殊治疗前应当向患者或近亲属说明情况并取得其同意。 该条款还规定了医务人员未尽到义务的，由医疗机构承担赔偿责任。
【案例评析】
本案的患者不遵守医院的规章制度，以及医务人员在患者外出后未及时采取有效的方式寻找患者，导致患者错失救治机会而死亡的悲剧，令人惋惜。 但值得庆幸的是医方在发生纠纷后处理纠纷的态度良好，且依据了丰富的医学、法律知识，迅速解决了纠纷。患方虽然未立即谅解医方的过错行为并从失去亲人的悲痛中走出来，但医方参与调解人员充满诚意地和患方、患方代理人沟通，让患方保持理性，促进了纠纷的解决。 今后，医疗机构为减少或避免患者外出发生死亡，应注意以下几点： 1、制订病人安全管理制度，定期培训医务人员；医务人员发现患者不在病房，需要及时汇报，并及时联系患者或家属。 2、护士应当对患者详细书面告知，并保存好告知记录。其实该案例被告的工作人员在入院的时候已经告知患者住院期间不能离院外出，护士在给患者签署入院告知书中，明确告知患者住院期间患者不能擅自外出，但是，护士长考虑到入院告知书不是必须保存在病历中的资料，且担心与医生的告知书记录不一致，在整理病历的时候，未保存护理人员给患者签署的告知书。科主任也详细的给患者做了口头告知，告诉患者病情危重，不能擅自外出，但是没有保存好视频监控。一旦进入诉讼程序，会导致举证不能的后果。因此，要妥善好保存好病历记录和相关的视频音频。 3、住院患者要严格遵守医院的规章制度，切忌外出不回。否则，一旦发生意外情况，则错失抢救机会。
【结语和建议】
调解，是解决纠纷最便捷，也是成本最低，伤害最小的方式，不断提高调解水平，对于医院管理者来说，是一门越来越重要的必修课，也是缓解医患矛盾，促进和谐社会发展的良好途径。但在实践中，往往有一部分具有调解基础的案件却调解不成，最后进入诉讼程序，究其原因，主要有以下几个方面： 一、准备不充分 医疗纠纷发生率高，导致各医院医务科、医疗安全办工作量非常大，特别是大型的三甲医院，几乎每天都有投诉、纠纷，发展为以索赔为主要诉求的案件也不在少数，因此分配给每个案件的时间和精力都有限，往往医方对医疗损害是否有过错答辩准备不充分。 从笔者近几年参与调解的案件发现，有些医方居然都不知道自己的主要过错在哪里！一般患方向医院“索赔”的时候，医方会出具一份“案件处理情况说明”或“陈述书”，“案件处理情况说明”或“陈述书”会针对患方提出的质疑进行答辩。然而，笔者发现有一些医方出具的“情况说明”或“陈述书”都没有针对引起患方损害的主要医疗行为进行合理的解释，而是一味的陈述医方针对患方出现的各种病情变化做了多少多少工作。其实，这种解释不会让患方得到任何释然，因为患者病情变化，医方做再多，都是应该的，患方想得到的解释是为什么会造成了损害，为什么没有预防到，为什么治疗效果不好。 二、律师不具备医学专业知识 律师对法律程序更了解，有更多的谈判经验，但一个不懂医的律师，对医疗实体一窍不通，是无法对抗患方律师的，特别是当患方律师有医学背景时，医方律师往往在答辩过程中答非所问，喜欢指出诉讼结果的不确定性及诉讼成本的昂贵来降低患方谈判预期，可这些，患方律师早已和患方解释得清清楚楚，从获取代理费收入的角度来看，患方律师不反对患方起诉，因为代理医疗纠纷诉讼比代理医疗纠纷调解获取的代理费收入更高。 三、主管医生不参与调解。 在很多医疗纠纷的调解过程中，有一个有趣的现象就是，主管医师出现一次后，在后续的调解过程再也没出现过，当患方提出要医方主管医师答辩时，医务科或医疗安全办以“临床医师已解释过，他们不会再参加调解”搪塞，他们完全忽视了主管医师的重要性。因为在不断地调解过程中，患方也在不断地“成长”，他们多方咨询，多方求助，力图发现医方更多的过错，甚至一个不懂医的家属，会慢慢变成一个能很好分析患者整个医疗过程的“学者”。当患方不断的质疑新的问题时，医务科或医疗安全办的工作者，往往只能以“临床医生已经做了解释”来搪塞，甚至对是否需引导患方做不做司法鉴定乱了分寸，因为这些医方调解的“实权人物”往往不精通医疗实体，新的质疑出现，己方过错是否增加，茫然不知，满足患方赔偿要求是他们最后做的事情。 四、调解的态度不妥当与调解现场氛围不合适 发生医疗损害后，承担赔偿责任的是医疗机构，医疗机构的工作人员或者代理人往往不以为然，殊不知，他们代表的是医疗机构，医疗机构的态度对调解纠纷有至关重要的影响，态度不好往往是导致调解不成功的重要因素，特别是在案件标的较小的情况下。 且在调解现场，有些医方工作人员，在谈判桌上抽烟，电话铃此起彼伏，有的穿着随意，甚至翘起二郎腿，给人一个非常不悦的印象——无调解诚意！ 五、诉讼程序不理解 部分医院对诉讼程序比较畏惧，特别是民营医院。经历过众多医疗纠纷案后，医方逐渐产生一个消极的定论：只要打官司，没有不赔钱的医疗纠纷。这个结论从文字层面理解确实没有错，医方要完全做到所有诊疗行为合法合规，是很难的，所有医疗纠纷走诉讼程序后，基本上都会多少承担一些责任。所以畏惧医疗诉讼，但这种心态会导致调解的成功降低。 提高医疗纠纷调解的成功率，医方可以从以下几方面入手： 第一、参与调解前准备充分 在参与调解前详细了解案情，梳理相关的法律法规、诊疗规范，出具“案件处理情况说明”或“陈述书”时，要针对患方提出的质疑进行答辩，做到一问一答，尤其针对为什么会造成损害，为什么没有预防到，为什么治疗效果不好作详细的答辩，切忌答非所问。 第二、邀请有医学背景的律师参与调解 医疗纠纷调解过程中，医方应该邀请有医学背景的律师参加，可以同时辩论医疗实体问题及法律程序问题，娴熟的答辩，让患方知难而退。 第三、主管医生参与调解 主管医生是对患者病情、诊疗经过了解最详尽的人员，而且其具备医学专业知识，是参与调解的最合适人员之一，医方可以根据医患双方对峙情况考虑让主管医生参与调解，若医患矛盾不尖锐且患方属于较理性的当事人，可以让主管医生参与调解，解答患方对诊疗行为的疑问、困惑。 第四、注重调解现场的环境氛围以及调解人员的态度 去参加过开庭审理的人员都知道，人民法庭是很严肃的。人民法庭中审判员穿法官服，律师正式着装，法庭一桌一椅干净整洁，摄像头设置在显眼的位置…… 其实，从法律效力上看，调解书的法律效力绝大多数情况下等同于人民法庭的判决书，所以调解室可以称之为“第二法庭”，庄严肃穆的调解环境，正式严肃的调解参与者，给人一种公正的形象，庄严的答复、不偏不倚的辩解，可以减少患方反复的“磨蹭”，减少调解的时间成本。 此外，调解人员要调整好自己的状态，让患方感觉到医方对待调解工作的积极性和主动性。因此，虽然要严肃对待调解，但是切忌过于严肃，毕竟调解室不是法庭。 第五、正确认识医疗诉讼，勇于面对医疗诉讼 目前的《侵权责任法》、《医疗纠纷预防与处理条例》，都增加了对医方权益的保护，例如举证责任分配给患方，司法鉴定加入医学专家参与的条款，法院判决医方承担责任的难度加大。实践中，很多医方认为可能会承担较多责任的医疗行为，实际上与患者损害之间因果力很小或者没有因果关系，而且，大部分医疗纠纷法院判决结果，医方的最终责任都是次要或以下责任，承担主要责任的很少，承担全部责任的寥寥无几。所以，勇于面对诉讼，或许在调解过程中会得分不少。 第六、借助第三方调解机构的力量 目前，全国多数地区县市区都成立了医疗纠纷调解平台，医疗机构发生医疗纠纷后可以寻求当地医疗纠纷人民调解委员会介入医疗纠纷调解。调解机制的介入，在医患双方之间架起了沟通的桥梁，在调解时双方地位对等，使得和解变得可能。且调解的成功有利于有效缓解医患关系，有利于稳定社会秩序、建设和谐社会。 总之，随着国家加大解决医疗纠纷多元化的政策进一步贯彻实施，医疗纠纷以调解方式结案的比例越来越高，特别是各地医调委的成立，法院处理的医疗纠纷近两年大大减少，不断提高医疗纠纷的调解水平，不仅是医疗纠纷领域律师应该做到的，也是所有医院医务科、医疗安全办处理医疗纠纷工作者应该努力做到的。
