案例内容
【案例背景】
余某于2010年开始吸食冰毒、摇头丸、K粉等新型毒品的余某，因吸毒失去工作，身体、心理等各项功能越来越差，最终意识到了吸食毒品的危害，感觉到了再这样吸食毒品下去，一生将会毁掉。后在母亲的劝说下，主动于2017年4月入住北京市天康戒毒康复所进行戒毒康复。本案例通过在戒毒康复所开展治疗后，对戒毒康复人员进行了跟踪督导，在戒毒康复人员余某面临高危情境时，及时解了危机，对戒毒人员顺利回归社会，防治发生复吸具有借鉴意义。
【案例基本情况】
（一）成长经历 戒毒人员余某，女，30岁，中专文化。自述吸毒的主要原因是不想回到家里那个环境。余某的父母虽然已经离婚，但为了余某考虑，依然住在一起，只不过是父亲住在家里的二楼，母亲住一楼，两个人几乎不说话，余某感到家里气氛非常压抑，因此不愿意回家。余某的父亲在外面交往着一个女人，余某几次曾找这个女人争吵，认为是这个女人破坏了自己的家庭，现在和父亲几乎不说话。余某说自己并不是不想戒毒，而是感到内心十分痛苦，无法排解，唯有用毒品来麻醉自己。余某说自己很容易情绪激动，遇到事情容易不满、不能冷静处理、性急。这次来戒毒就是想彻底戒掉，但害怕自己控制不住自己的负面情绪，且心瘾很强，很容易复吸。 在余某很小的时候，父母感情不和，父亲爱喝酒，与母亲经常争吵、打架，父母双方在她面前都攻击对方，甚至用很难听的字眼辱骂对方，后来母亲经常打麻将不回家。上高中，父母花钱把她送到了寄宿的外国语学校，在学校里她学会了攀比，学会了抽烟、喝酒。这个时候父母也离婚了。2009年余某考入当地的一所职业中专学校，在学校里开始打架，2010年开始沾染了K粉，后来开始吸食冰毒、摇头丸等，被学校发现开除。辍学后，余某一发不可收拾，经常不回家，和社会上的闲杂人员一起吸食毒品、泡吧。2015年开始以吸食冰毒为主，成瘾较深。父母多次送她到各地戒毒，但回到家后，余某均离家再次复吸。 （二）矫治方案 1.心理诊断和分析 （1）余某入所体检报告：无精神病家族史，体格健康。 （2）心理健康测查量表（PHI）前测结果显示：在抑郁、病态人格、诈病或装坏上高出2个标准差，在躯体化、焦虑、兴奋状态上高出1个标准差。抑郁和焦虑情绪比较明显。 （3）复吸高危及保护性因素量表测量前测结果显示：心瘾维度分值18分为较差水平，情绪管理维度28分为较差水平，总分143分为较差水平。说明余某吸食毒品的心瘾较强，情绪管理能力较差，总体复吸风险程度较高。 （4）咨询师访谈：经访谈，余某主客观认识一致，精神状态虽然兴奋，但叙述清晰完整，因此排除精神分裂；余某能明确指出导致自己内心痛苦的事件，因此排除神经症；余某处于抑郁和焦虑状态持续时间较长，超过2个月，可诊断为严重心理问题。同时余某期待解决戒毒问题。 2.矫治目标 通过协商，咨询师与余某确定了咨询目标： （1）近期目标：解决回到家里感到很压抑和焦虑的问题；从心理上摆脱对毒品的依赖，掌握预防复吸的技能和方法。 （2）长期目标：内心真正成长起来，心理状态健康良好，过正常人的生活，以后永不再触碰毒品。 （三）方案计划 1.采用黄庭站桩训练，帮助其在感受层面学会与心瘾共处的方法，提高应对心瘾的能力。黄庭站桩训练共12次，每周2次，每次30分钟。 2.采用认知行为疗法，帮助其识别自己的认知图示，深刻了解自我，缓解情绪问题。参加认知行为团体咨询，每周2次，每次50分钟，共进行12次，进行个体咨询每周1次，共进行6次，每次50分钟， 3.学习行为预防复吸的策略，掌握预防复吸的技能。共组织训练4次,每周2次，每次50分钟. 4.在其回归社会后继续给予跟踪督导，促其自我成长，督促检验戒毒效果。 5.评估方式：利用复吸高危及保护性因素量表前后测和心理健康测查量表的前后测作为评估依据。 （四）实施情况 1.建立咨访关系 咨询师与余某第一次咨询，确立了咨询目标，约定了权利义务，明示了保密规则，建立了咨询关系。介绍戒毒知识，让余某深刻认识到成瘾的机制以及带瘾生活的生活方式。 2.进行黄庭站桩训练，训练与瘾共处能力 在黄庭站桩训练前教会余某站桩要领，主要是两脚打开，与肩同宽，两膝微弯，一直蹲到膝盖与脚尖对齐的姿势，把脊椎挺直，肩膀自然地下垂，眼睛轻轻闭上，双手呈十字手印，紧贴在下丹田。保持身体的轻松自在和关节的放松，让心静下来，流畅自然的呼吸。练习黄庭站桩，不仅可以快速提升精气神，修身养性，改善睡眠和情绪，还可以排除身体毒素。每次按照指导语训练30分钟，刚开始训练时余某只能坚持10多分钟，3次以后余某能够坚持做到30分钟，经过12次训练，期间余某经历了身体抗拒、强制坚持、与感受对话、与感受共处、平静的适应感受等阶段，余某长养了精神，深刻体验到了如何与烦躁、不安、焦虑等情绪进行共处，进一步延伸了自己对抗心瘾的感觉上，认识到了戒毒是很难把毒瘾去掉的，关键是要与那种感觉共处，带瘾健康生活。 3.开展认知行为治疗，缓解情绪问题，深刻认识自我 针对余某情绪问题，让余某参加认知行为团体咨询和个体咨询。 （1）识别和评价自动化思维 咨询师引入了自动化思维的概念，讲述了自动化思维的表现形式，给出《五栏表》，从情境、自动化思维、情绪、生理反应和行为等5个方面，帮助余某分析自己的情绪和行为。 余某分享了一例和父亲相处的情境：她不吸毒回家时，只要她从父亲面前经过，父亲就不停地叹气，当时她的自动化思维是“他不相信我会改变，父亲在回忆成瘾时的我，父亲觉得我永远无法戒掉毒品”。当时她的情绪是低落60，焦虑70，压抑90。行为是她故意在父亲面前一遍一遍的走来走去。在团体中，所有成员都认为余某这样的想法是有偏差的，有的成员说可能是父亲遇到了其他的事情在那里叹气，有的成员说是余某自己的猜测，咨询师运用苏格拉底提问的方式在团体中对余某的自动化思维进行了评价，让余某重新对情绪打分，余某给自己打出了低落30，焦虑40，压抑50，分值明显下降。 在余某列出的自己五栏表中，咨询师对各种情境下她的自动化思维进行了分析，总的看是绝对化和读心比较明显，得到了余某的认可。主要的自动化思维如下表所示： 时间（年月） 情境 自动化思维 情绪及强度 生理反应 行为 2017.5 请假回家，跟母亲说自己想赶回北京上老师的课，母亲说：“你什么时候对上课这么积极？” 母亲觉得我回北京不是上课，而是另有目的。 愤怒 80 委屈 80 胸口堵着一口气，紧握拳头。 对母亲大声吼叫。 2017.5 戒断一段时间回家，父亲坐在客厅里，一会儿一阵儿叹气。 他不相信我会改变； 他在回忆成瘾时的我； 他觉得我永远都无法摆脱毒品。 低落 60 焦虑 70 压抑 80 呼吸急促。 在他面前故意把脚步放重，走来走去。 2017.6 戒断回家，大姨带孩子来我家玩，小孩看见我冲我跑过来，大姨马上把孩子抱住，我抱不上孩子。 她在嫌弃我吸过毒或者还在吸，身上脏，怕挨着孩子。 伤心 80 自卑 90 眼眶湿了。 背对所有人，跑到卫生间偷偷哭。 2017.6 跟队里学员一块儿看以前自己没有长胖的照片，她说：“照片上只看得出事同款发型”。 她觉得我再也瘦不回从前那样了。 伤感 60 自卑 70 眼圈发红。 尴尬地笑笑 通过对余某的自动化思维进行挑战，余某受到了触动，收获很大，自己也学会了进行自我反省。 （2）识别和并矫正中间信念 从余某上面写的后面三个较为典型的、让余某感到烦恼的情境入手，运用箭头指向技术，揭示余某的自动化思维的含义，对余某的相关童年资料进一步了解，识别余某的中间信念，同时让余某对自己发展的补偿应对策略有了认识，余某说自己在社会上交了些小混混，就是为了得到帮助，也能帮助自己化解孤单无助的感觉，余某在性格方面表现的大大咧咧，看起来很开朗的样子，这样可以让别人看不出她内心的痛苦；余某不愿意在家里待着，有空就跑出去和小混混们在一起吸毒，靠毒品麻醉自己。余某现在明白了这些都是为了应对中间信念发展出来的补偿应对策略，对自己吸毒的根源有了进一步的认识，在此基础上，对余某进行信念的教育，聚焦余某最重要的中间信念，利用苏格拉底提问技术、行为试验检验等方法进行矫正，帮助余某构想新的适应性信念。 余某的旧信念 更适应的信念 1.如果我得不到别人的理解和关心，我也不会关心和理解别人，我会把自己封闭起来。 2.我无论如何努力，也不会得到家人和别人的认可。 3.世界是不安全的，我无法应付。 4.没有人帮助我，我很孤单。 1.如果我得不到别人的理解和关心，我会尝试去沟通，把自己打开多少会获得别人的理解和关心。 2.当我一直不断地努力时，慢慢地家人和其他人对我的认可会一点点的增多。 3.世界有的地方还是很安全的，我能够应对那些安全的地方。 4.我能得到理解我的人一些帮助，我也有朋友。 （3）识别并矫正核心信念 首先和余某一起回顾了余某的童年成长环境，余某小时候家庭关系不融洽，父亲是个酒鬼，天天喝酒，和母亲对她打骂很多，批评多，表扬少，父母相互攻击指责，感到家里不温暖。寄宿后家里关心很少，余某内心感到压抑和孤单。通过对中间信念采用箭头指向技术，寻找余某自动化思维中核心的主题，引出余某的核心信念主要包括“我是不可爱的，我是孤单的、孤独的，我很无助。”对余某进行了有关核心信念的教育，让余某认识到核心信念只是一个观念，未必是事实，是能够被检验的，是可以进行改变的，继续利用苏格拉底提问等技术帮助余某发展新的核心信念，在证据方面，通过余某在大队期间民警和学员都很喜欢她说明她通常情况下是可爱的，父母支持余某戒毒以及来自民警和咨询师的帮助让余某发展“我是有人关心和帮助的”的新信念，并引导余某强化新的核心信念，以新的方式检验她的成长经历，促进余某识别积极资源的能力。 （四）组织预防复吸行为策略训练，掌握预防复吸的方法和技能 复吸行为的发生按照易感因素、直接诱发因素、渴求感和矛盾期、借口期、冲动行为划分五个阶段，主要干预有效期在前四个阶段。首先利用《个人复吸风险点调查表》查找余某的易感因素和直接诱发因素，在易感因素上余某主要来自家庭关系和情绪方面，对此开展了24小时应付卡训练，让余某把每天的时间和要做的事情按小时规划好，并做好出现易感因素时的应对措施；在直接诱发因素方面，主要是遇到吸毒的人、见到毒品、进入吸毒场景、看到吸毒工具共四个方面，进行了拒绝、求助、规避技能的训练；在渴求感和矛盾期，进行了“散、松、谈、挺、忆、暗”为主要内容的“六字诀”方法训练；在借口期，进行了总结复吸的借口、分析原因、预警卡制作的训练。余某态度非常认真，每项训练都很投入，基本掌握了预防复吸的技能和方法。 余某做出的预警卡： （五）出所后给予后续督导，戒毒在路上 经过半年多的咨询辅导后，余某于2017年11月份出所。咨询师与余某约定，进行后续督导，余某每周报告一次情况，遇到紧急高危情况即时报告求助。回家后，余某分别经历3次比较高危的情况，咨询师通过电话、微信和召其回所访谈等方式进行及时干预，防止了复吸行为的发生。 第一次是在2018年6月，余某吃过晚饭，正在休息，一名毒友通过微信给她发送了自己吸食冰毒的图片。当时余某也没有什么事情做，她感受到心瘾很强烈，但随手看到和手机连在一起的预警卡，看到了复吸导致的后果，开始注意观呼吸，让自己放松下来，同时给咨询师打了电话。咨询师指导她要把这种心瘾感受说出来，并回忆在练习黄庭站桩时候的那种与瘾共处的感觉。余某和妈妈分享了心瘾带来那种感受，采取黄庭站桩深呼吸的方法让自己平静下来。她让妈妈带她到河边散步，分散了注意力，成功地避免了一次复吸。 第二次是在2018年8月，余某因为琐事和妈妈发生争吵，把自己反锁在家里。她给咨询师发微信：“妈妈在门外抱怨说我拖累了她，说让她做什么事情都寸步难行，带一个婴儿都比带着我省心，父亲依然是每天早上七点出门，晚上十二点回家，也没有陪我吃过一顿饭，自己吸食毒品十年来的悲伤孤独都只是我一个人承受，现在戒断了，头脑清醒了，更渴望得到关爱和认可，这一年半的时间我慢慢走向阳光，极其渴望家人能够拉我一把，但不敢说出来，一来觉得我很自卑，不好提什么要求，我自己的无能和家庭的孤独感让我硬撑着，又不敢说出来，就像是一个漩涡，戒毒，靠我自己一个人强撑着太难了，这个时候特别想去吸毒算了。”咨询师感到问题较严重，立刻电话督促余某及时回所。在所内进行了一对一的咨询帮助。利用北京中医药大学刘天君教授原创的本土化心理疗法——移空技术，帮助她进行了情绪的处理，然后和一个女咨询师一起进行了角色扮演，一人扮演她的母亲，一个人扮演她的父亲，让她把想对父母说的话说出来，余某眼含热泪把自己的内心话说了出来。回到家里后感到内心敞亮了很多，妈妈也说她象变了一个人，再一次防止了复吸行为的发生。 第三次：2018年11月，余某体检发现脖子有一边的甲状腺瘤显示是恶性，医生建议她再次检查，余某心情很难过。家里人刚给她介绍了一个对象，在是否让对象知道自己曾经吸毒的事情上很犹豫，感到压力很大，这个时候又再次有了复吸的冲动。咨询师及时进行了电话督导干预，让余某利用学到的认知行为治疗的技术觉察自己当时的想法，余某说觉得自己得病意味着什么都完了，督导余某用苏格拉底技术进行了挑战，从那种负面的认知中走了出来，后来余某积极地到成都的三甲医院进行复查，在谈恋爱的问题上也明确了如果对方不能接受自己的过去，那说明对方并不是真正的爱她，明确了自己想要追求的真正爱情，第三次避免了复吸。 （六）矫治效果 1.从余某本人的反映来看，余某感到通过认知行为治疗，对自己的认识图示有了认识，对自己的偏差的念头和想法有了清晰的认识，现在感觉到遇到问题的时候能够进行自我觉察和反省，情绪调整得到了很好的控制。 2.在2019年2月余某回所时，对余某进行了复吸高危及保护性因素量表的后测，在心瘾分维度上分值为8，达到良好水平，说明心瘾程度很低，在情绪管理上分值达到了9分，达到了良好标准，总分达到了63分，达到了良好的标准，说明总体复吸风险很低。心理健康测查量表测量结果显示任何一个维度均呈正常水平。 3.从大队民警和家属反馈情况来看，余某整个人发生了很大的变化，和家里沟通做到了很顺畅，开朗乐观。到目前为止每周坚持做一次尿检，把尿检结果反馈给母亲，通过手机微信反馈给咨询师，目前已经长达一年零十一个月尿检阴性，保持了较好的操守，达到了咨询的目标。
【案例思考】
1.认知行为治疗能够对戒毒康复人员的心理和戒毒起到积极有效的作用，但对于戒毒康复学员，“心瘾”的解决是戒毒的难题，因此不能仅仅在认知和行为预防层面上下功夫，还应该在感受层面上下功夫。由于“心瘾”难以去除，因此要让康复人员学习与瘾共处的能力，学会带瘾健康正常生活，引入黄庭站桩训练能够较好地帮助戒毒康复人员 训练处理情绪和心瘾带来的感觉，并形成身体记忆，从而当“心瘾”来临时能够有效应对。 2.认知行为治疗需要咨询师和求助者建立好的合作性治疗联盟，在此基础上，要运用认知行为治疗的理论引导求助者反思和认识到困扰自己的问题，逐步实现自我改变。在和求助者协商时，要用求助者能够明白的浅显易懂的语言解释，着重强调完成布置作业的重要性，要充分发挥团体的作用和力量，让同是吸毒成瘾的康复人员互相帮助改变至关重要。 3.戒毒康复人员由于长时间吸毒造成人格的变化，在认知和情绪方面会存在反复。因此咨询是一项长期的工作，尤其是适应社会过程中，需要不断处理戒毒康复人员的情绪，督促康复人员利用所学的认知行为技术进行自我训练，适应新的认知模式，成为自己的心理咨询师。这样就能够帮助戒毒康复人员保持良好健康的心理状态，解决导致吸食毒品的心理问题根源。
