案例内容
【案情简介】
根据委托人介绍：2019年09月07日，刘X因发生交通事故受伤，伤后多次住院治疗。
【鉴定过程】
（一）病历摘要 入院日期:2019-09-07 20:56:44:000 出院日期:2019-09-09 11:20:53住院天数:(2)天 诊断:1.(右)股骨下段骨折2.面部挫裂伤 入院时主要症状及体征:刘X，女，32岁。右下肢疼痛伴活动受限5小时余。患者于今日傍晚在街中不慎被车撞伤、全身着地，下颌部流血不止，腰部及右腿剧烈疼痛。立即前往我院就诊，门诊拟“右股骨下段骨折”收住院。发病以来，神志清楚，精神可，食欲、睡眠可，大小便正常，体重无明显变化 特殊检查及重要会诊:MRI双膝关节平扫示:右股骨下段骨折;双侧胫骨平台、腓骨小头骨髓及双膝外软组织挫伤，双膝髌上囊及关节腔少量积液。 住院治疗简要过程及主要治疗措施:2019-09-07入院完善相关检查入院行清创缝合术 术后给予下肢石膏固定，破伤风人免疫球蛋白肌肉注射，抗感染消肿补液对症治疗 患者一般情况可。精神可，饮食好，敷料包扎完整，未见红肿、渗出等不适。患肢未端血运良好，神经反射正常，因患者要求出院，经方镇副主任医师同意，给予办理。已签字出院。 出院医嘱:1.伤口定期换药，保持干燥2.院外手术治疗3.如不适随诊 2、入院诊断:1.全身多发伤2.右股骨下段粉碎性骨折3.左胫骨平台粉碎性骨折4双膝前交叉韧带断裂5.左腓骨小头骨折6.多发牙齿断裂缺损7.双侧下颌骨骨折8腰部外伤9双膝外伤10下颌皮肤挫裂伤，入院日期:2019-09-09 15:21 手术名称:右股骨髁上骨折逆行髓内钉固定植骨+左胫骨平台骨折复位内固定+右下颌骨髁状突骨折切开复位内固定+外伤牙拔除术，手术日期:2019-09-17 出院诊断：1.右股骨下段粉碎性骨折2.左胫骨平台粉碎性骨折3.全身多发伤4.双膝前交叉韧带断裂5.左腓骨小头骨折6.多发牙齿断裂缺损7.双侧下颌骨骨折8.腰部外伤9.双膝外伤10.下颌皮肤挫裂伤，出院日期:2019-09-27 入院时情况：患者刘X，女，33岁，因“车祸外伤致全身多处疼痛活动受限2天”，门诊以“双下肢多发骨折”收入院。患者2天前行走时被车撞倒，伤后感双下肢疼痛活动受限，腰部疼痛活动受限，下颌流血疼痛，口腔内疼痛出血，无伤后昏迷史，急诊到当地医院就诊，查X线示:双下肢多发骨折，急诊行下颌部皮肤裂伤清创缝合术，查腰椎CT未见骨折。术后给予双下肢石膏固定，消炎对症治疗，现为进一步治疗，来我院就诊，门诊未行特殊诊疗。以双下肢多发骨折全身多发伤收住院。查体:下颌部肿胀，可见2处伤口，长约5cm、4cm，已缝合，局部红肿，口腔牙龈肿胀，可见多枚牙齿断裂及缺损，咬合困难，脊柱生理弯曲存在，外观无畸形，腰2-4椎体压痛、叩击痛阳性，无双下肢放射痛，腰椎伸屈活动受限，双下肢肌力正常。双下肢石膏固定位置好，右大腿下段肿胀畸形，压痛可及骨擦感，左膝肿胀畸形，压痛可及骨擦感，双膝关节前抽屉试验阳性，浮髌征阳性，McMurray试验、APLEY挤压试验、内外翻应力试验因疼痛查体不配合。患肢末梢血运良好，双足背动脉搏动可触及。X线示:右股骨下段粉碎性骨折，左胫骨平台骨折，断端移位。CT示:双侧下颌骨骨折。 诊疗经过:入院后完善相关检查，于2019-09-17在全麻下行右股骨髁上骨折逆行髓内钉固定植骨+左胫骨平台骨折复位内固定+右下颌骨髁状突骨折切开复位内固定+外伤牙拔除术，麻醉满意，术程顺利病人安返病房，目前生命体征平稳。术后给予抗生素预防感染、活血化瘀消肿药物缓解肿胀、护胃止痛、输血、抗凝药物预防深静脉血栓形成治疗，目前患者体温正常、常规化验无明显异常:复查结果证实复位固定符合标准:切口无异常;无与本病相关的其他并发症。现基本符合出院标准，报上级医师批准，准予出院，住院期间有陪人护理。 出院情况:治愈 伤口愈合:1/未拆线 患者一般情况可，饮食、睡眠尚可，二便正常。查体:神清，心肺未及明显阳性体征。双下肢石膏支具固定位置好，切口无红肿渗出，双下肢末梢血运良好，足背动脉可触及，余各大小关节活动可。 3、入院诊断:1.全身多发伤2.左膝关节前交叉韧带断裂3.右股骨下段粉碎性骨折术后4.左胫骨平台粉碎性骨折术后5. 左腓骨小头骨折6.多发牙齿断裂缺损7.双侧下颌骨骨折术后8.腰部外伤9、右膝关节僵硬。入院日期:2019-12-03 16:13 手术名称:左膝关节镜下前交叉韧带重建+右膝关节腔探查黏连松解术，手术日期: 2019-12-19 出院诊断：同入院诊断，出院日期：2020-01-07. 入院时情况:患者刘X，女，33岁，因“车祸致全身多处疼痛活动受限2月余”，门诊以“全身多发伤”收入院。查体:神志清晰。言语清晰，查体合作。下颌部术后疤痕。多枚牙齿缺如。颈部活动正常。双上肢活动正常。腰部压痛阳性。双侧下肢皮肤手术瘢痕改变。右下肢轻度肿胀，右膝关节伸直状态，屈曲动作受限。双侧足背动脉搏动尚可。4、辅助检查: 2019-09 X光片示右股骨下段粉碎性骨折，左胫骨平台骨折，断端移位，CT示双下颌骨骨折。 诊疗经过:入院后完善相关检查，康复科给予促进骨折愈合、补钙、消肿止痛、关节粘连松动术、运动疗法、超声波、蜡疗等，患者右下肢屈曲活动度稍好转。于2019-12-16转入骨科，于2019-12-19在硬膜外麻醉下行左膝关节镜下前交叉韧带重建+右膝关节腔探查黏连松解术，麻醉满意，术程顺利，病人安返病房，目前生命体征平稳。术后给予抗生素预防感染、活血化瘀消肿药物缓解肿胀、止痛、抗凝药物预防深静脉血栓形成治疗，目前患者体温正常、常规化验无明显异常；复查结果证实前交叉韧带重建固定符合标准；切口无异常；无与本病相关的其他并发症。现基本符合出院标准，报上级医师批准，准予出院，住院期间有陪人护理。 出院情况:治愈 伤口愈合:I/甲 患者一般情况可，饮食、睡眠尚可，二便正常。查体:神清，心肺末及明显阳性体征。左下肢支具固定位置好，切口无红肿渗出，右膝伸0度屈40度，双下肢末梢血运良好，足背动脉可触及，余各大小关节活动可。 4、徐州市第一人民医院出院记录摘要：住院号：755626 ，姓名:刘X，性别:女，年龄:35岁。 入院诊断:1.右股骨干骨折术后2左胫骨平台骨折术后，3.右下颌骨骨折术后4.左膝关节前交叉韧带重建术后，入院日期:2021-09-06。 手术名称: 右下颌骨骨折术后+右股骨干骨折术后+左胫骨平台骨折术后内固定物取出术，手术日期:2021-09-08 出院诊断:1.右股骨干骨折术后2.左胫骨平台骨折术后3.右下颌骨骨折术后4.左膝关节前交叉韧带重建术后，出院日期:2021-09-13 入院时情况：患者，刘X，女35岁，因“全身多发骨折术后近两年，要求取出骨内固定物”，门诊以“全身多发骨折术后”收入院。患者自患者两年前因外伤致全身多处骨折，急诊求诊我院于2021.09.17日行右股骨髁上骨折逆行髓内钉固定植骨+左胫骨平台骨折复位内固定+右下颌骨髁状突骨折切开复位内固定+外伤牙拔除术，术后三月因右膝关节活动受限及左膝前交叉韧带损伤于我科行左膝关节镜下前交叉韧带重建+右膝关节腔探查黏连松解术，现术后近两年，近期摄片提示骨折愈合良好，未在外院诊治，现为取除骨内固定物，再次来我院就诊，门诊未行特殊诊疗，外院查胸部CT及新冠肺炎检测未见明显异常，以“全身多发骨折术后” 收住院。查体:T: 36.8℃，P:72次/分，R:18次/分，BP:142/90mmHg， 神志清晰。脊柱生理弯曲存在，外观无畸形，活动度无明显异常，无压痛、无叩击痛。双下肢可见多处陈旧性手术瘢痕，愈合良好，双下肢肌肉萎缩，肌力IV级，双膝关节稳定性良好，左膝关节屈伸活动度约0°-110°， 右约0°-90 ，末梢感觉及血运可。余大小关节未见明显异常。辅助检查:复合片 (2021.09外院)：右股骨干、 左胫骨平台、右下颌骨骨折术后改变，骨折愈合良好。 诊疗经过:入院后完善相关检查，于2021-09-08在全麻麻醉下行右下颌骨骨折术后+右股骨干骨折术后+左胫骨平台骨折术后内固定物取出术，麻醉满意，术程顺利，病人安返病房，目前生命体征平稳。术后给予抗生素预防感染、活血化瘀消肿药物缓解肿胀、止痛、护胃治疗，目前患者体温正常、常规化验无明显异常:复查结果证实内固定取出符合标准;切口无异常;无与本病相关的其他并发症。患者要求出院，报上级医师批准，准予出院，住院期间有陪人护理。 出院情况:治愈 伤口愈合:I/未拆线 患者一般情况可，饮食、睡眠尚可，二便正常。查体;神清，心肺未及明显阳性体征。切口无红肿渗出，双下肢末梢血运良好，足背动脉可触及，余各大小关节活动可。 （二）法医学检验 1. 检验方法 按照SF/ ZJD0103003-2011《法医临床检验规范》及SF/Z JD0103006-2014《法医临床影像学检验实施规范》对被鉴定人进行检验。 2. 体格检查 被鉴定人刘X自行入室，神清，问答切题，查体合作。右大腿上段外侧见一5.6cm纵形手术瘢痕，右大腿上段内侧见长7.0cm斜形手术瘢痕，右大腿下段外侧见一长13.5cm纵形手术瘢痕，右膝部正中见一长11.0cm纵形手术瘢痕，右大腿下段内侧见一长6.1cm纵形手术瘢痕，左小腿上段见一长8.5cm斜形手术瘢痕，左大腿下段外侧见一5.0cm斜形手术瘢痕，左小腿上段内侧见一长5.5cm纵形手术瘢痕，下颏部左侧见横形条状瘢痕4.5cm，右侧耳屏前缘见纵形条状瘢痕7.0cm，大张口时张口略受限，上下切牙间并列垂直置入示指和中指后略有空余，张口受限未达Ⅰ°，双侧膝关节活动受限，双侧膝关节被动活动度：右屈曲90°、左屈曲125°（正常参考值150°）。其他未见明显异常。
【分析说明】
根据现有送鉴材料，结合本所检验所见，综合分析如下： 1、被鉴定人刘X于2019年9月7日因发生交通事故受伤，入院后经相关检查并结合临床表现诊断为：全身多发伤、右股骨下段粉碎性骨折、左胫骨平台粉碎性骨折、双膝前交叉韧带断裂、左腓骨小头骨折、多发牙齿断裂缺损、双侧下颌骨骨折、下颌皮肤挫裂伤等，先后予以“右股骨髁上骨折逆行髓内钉固定植骨+左胫骨平台骨折复位内固定+右下颌骨髁状突骨折切开复位内固定+外伤牙拔除术”“左膝关节镜下前交叉韧带重建+右膝关节腔探查黏连松解术”等相关治疗。2021年9月6日再次入院行相关内固定取出术治疗。本次鉴定通过对其影像资料复阅印证，并检见其下颏部左侧、右侧耳屏条状瘢痕累计11.5cm，双下肢多处手术瘢痕，双侧膝关节活动受限等，认为上述临床诊断成立，损伤事实存在，且与本次交通事故之间存在直接因果关系，外伤因素占全部作用。 2、被鉴定人刘X因交通事故致下颌皮肤挫裂伤、多发牙齿断裂缺损、双侧下颌骨骨折、右股骨下段粉碎性骨折、左胫骨平台粉碎性骨折、左腓骨小头骨折、双膝前交叉韧带断裂等，现治疗终结，符合伤残评定条件；本次鉴定检见其下颏部左侧、右侧耳屏条状瘢痕累计11.5cm，双膝关节活动受限，经计算其左膝关节功能丧失16.7%、右膝关节功能丧失40.0 %。其致残程度等级，依照《人体损伤致残程度分级》第5.10.2.4）条“面部条状瘢痕形成，累计长度达10.0cm以上”、第5.10.6.11）条“四肢任一大关节（踝关节除外）功能丧失25%以上”之规定，其面部瘢痕及右膝关节功能障碍均构成十级伤残，左膝关节功能丧失未达25%不构成伤残。 3、被鉴定人刘X因交通事故致下颌皮肤挫裂伤、多发牙齿断裂缺损、双侧下颌骨骨折、右股骨下段粉碎性骨折、左胫骨平台粉碎性骨折、左腓骨小头骨折、双膝前交叉韧带断裂等已行多次手术治疗，在治疗及恢复期间确需休息、给予必要的护理及适当增加营养，参照GA／T1193-2014《人身损害误工期、护理期、营养期评定规范》第5.4.2.b）条、第5.4.3.b）条、第5.4.6.a）条、第10.2.10.b）条、第10.2.13.b）条、第10.4条及附录A.4条之规定，综合评定被鉴定人刘X误工期为360日、护理期为150日、营养期为180日。
【鉴定意见】
1、被鉴定人刘X因交通事故致下颌骨骨折及下颌部皮肤挫裂伤，遗留面部条状瘢痕累计11.5cm的伤残等级为十级，致右股骨下段及右膝关节韧带损伤遗留右膝关节功能丧失40.0%的伤残等级为十级。 2、被鉴定人刘X误工期为360日、护理期为150日、营养期为180日。
