案例内容
【案例背景】
戒毒人员龚某，男，28岁，已婚，无业，吸食冰毒两年多。2011年6月，龚某因犯故意伤害罪被判处有期徒刑3年，缓刑4年。缓刑期间再次伤人，2013年9月30日因故意伤害罪被判处有期徒刑3年。2017年4月，因吸毒被行政拘留。2018年3月，因吸毒成瘾被决定强制隔离戒毒。 入所后体检：否认重大躯体疾病史，否认两系三代以内精神障碍史，BP120mmHg/80mmHg，HR95次/分，神经系统检查未见阳性体征，血常规、生化常规检测无特殊，心电图检查结果基本正常。 精神检查：意识清晰，时间、地点、人物定向完整。无怪异姿态，神态显紧张，警觉性高。接触交谈不合作，数问不答，反复重复一句话“我有病，我要吸烟”，对答不切题，未能引出关系妄想和被害妄想。情感反应欠协调，表现紧张不安。感知觉未引出幻听等。思维贫乏，联想速度慢。意志要求减退，头发蓬乱，个人生活懒散。智能未测，自知力不完整，家属诉其有精神病，曾做过鉴定。
【案例基本情况】
（一）方案制定 因该龚某检查不配合，结合病史，认为目前的精神症状与吸食甲基苯丙胺有相关性，初步诊断为苯丙胺类物质所致精神障碍。但患者家属提供其有精神病史，需要作鉴别诊断。 鉴于龚某处于生理脱毒期，治疗方案定为：首先观察两周，以支持治疗为主，常规补液、促药物代谢、营养支持治疗；同时联系家属，了解疾病史，并设法调阅该患者在医疗机构的就诊和治疗记录。如果精神症状持续存在，可考虑给予抗精神病药物治疗。拟方案为:阿立哌唑10mg/d起始，根据耐受性情况，逐渐增量至20mg/d，持续2周至4周后观察疗效。 （二）实施情况 龚某入所后，不予他人交流，常独自坐在角落，自言自语，对别人的询问不予理睬；不吃东西，睡眠不规律，有时白天睡觉，晚上走动。三天后，开始和老乡说话，时常说笑，但对医护人员仍保持警惕，对精神检查不太配合，情感反应欠协调，没有幻听，思维不贫乏，饮食开始正常。 从家属处了解到，龚某近几年在家中确实出现过幻听和被害妄想等精神症状，但一般出现在吸食冰毒后，停止吸毒后症状会减轻。根据家属提供的门诊病历，其在当地精神卫生中心长期门诊就诊拿药，病历上面显示的诊断为“精神障碍”，给予阿立哌唑10 mg治疗，服药不规律，需要在家人监督下才能按时服药，在服药期间仍然没有停止吸食冰毒。2013年至2016年服刑期间，曾被所关押监狱带往精神病院做过精神疾病方面的鉴定，但家属不了解详情，龚某自出狱后开始吸毒。 经过联系龚某曾服刑监狱，调阅2013年至2016年服刑期间病历资料显示：同监区服刑人员反映龚某近期少言寡语，不与任何人沟通交流，有同犯找其讲话，他也只是笑从不讲话，时常一个人发呆，还做出让其他同犯不解的举动。某晚自己一个人站在监舍门左边头撞墙，民警问他怎么回事，他说他在自罚。某夜龚某穿戴整齐头朝床铺跪在地上，经劝解不听。在劳动时该也是时而发呆，时而趴在机位上。有过长达两周时间晚上不睡，对人不理不睬，时常发呆，注意力不集中，常小声自言自语，无故哭笑。行为有时怪异，突然下跪，称自己要死了。做事能力下降，个人卫生差。曾与2014年12月在当地精神病院司法鉴定所进行过精神疾病鉴定，鉴定诊断为“分裂样精神病”。 了解到以上病史，持续观察并接触龚某。通过询问，龚某称其他戒毒人员在偷偷笑话他，讲他的坏话，班长也在针对他。他怀疑老婆有外遇，而且外遇对象不止一个，其他人都知道，而且在传这件事。他觉得自己和国家领导人有某种关系，有时能听见主席在跟他说话，给他分配任务。他自己有时会思考一些问题，例如世界和平，他是世界的主宰，如何避免中国与美国、俄罗斯等大国发生核战争，宇宙外面是否还有宇宙，现在的宇宙是不是外面世界的一个粒子等等事情。 通过其表现及病史，龚某意识清晰，接触被动，初期不合作，后期逐渐合作，对答基本切题，思维联想散漫，有内向性思维，存有言语性幻听、关系妄想及嫉妒妄想，记忆、智能正常，情感反应平淡；注意力欠集中；定向力正常；无自知力；对自身处境认识不足。虽然精神症状与吸毒有密切关系，但通过询问其初次出现精神症状在初次吸毒之前，之后随着吸毒其精神症状渐趋明显和频繁。 脑电地形图：正常范围。颅脑CT：未见明显异常密度灶。梅毒和HIV筛查(－)。 结合病史和症状，对照《国际疾病及相关健康问题分类（第十版）》（ICD-10），龚某符合“精神分裂症”的诊断。给予阿立哌唑抗精神病治疗数周，精神症状没有好转，不具备强制隔离戒毒能力，须转精神专科医院继续治疗。
【案例思考】
本案例龚某出现的精神问题，涵盖精神活性物质所致精神障碍、分裂样精神病和精神分裂症的鉴别和诊断，其诊断难度较大，其中的区别值得认真细致研究。 （一）精神活性物质所致精神障碍与精神分裂症的鉴别 两者阳性症状非常相似，都会出现关系妄想、被害妄想、幻听等明确的精神病性症状，并出现意志的减退，从症状学上鉴别非常困难。患者在有明确的物质滥用使用史之前，已经出现了上述症状，虽然随后精神症状的出现和物质滥用有着密切的关系，但并不能排除精神分裂症的诊断。患者首先发生的精神分裂症，之后由于吸毒发生精神活性物质所致精神障碍，长期吸食毒品造成了脑部器质性损伤，在精神分裂症的基础上反复加重了精神症状，所以该患者主要诊断应为精神分裂症，但不排除共病有精神活性物质所致精神障碍。 （二） 分裂样精神病与精神分裂症的异同 龚某曾被诊断为分裂样精神病，现在诊断为精神分裂症，主要依据是什么？其实两者均符合精神分裂症的诊断标准，主要是病程的差别。根据ICD-10，病程不到一个月诊断为分裂样精神病，超过一个月则诊断为精神分裂症。中国的CCMD-3标准则为3个月。患者在2014年做鉴定时，由于发病时间不长，达不到精神分裂症的诊断标准，所以诊断为分裂样精神病。此后，龚某长期进行治疗，症状仍有反复，且入所后，出现幻听和妄想等精神症状，从发病到入所病程已达数年，符合精神分裂症的诊断标准。且经抗精神病药物治疗后，精神症状短期内没有得到改善，不符合精神活性物质所致精神障碍治疗后的通常表现，更符合精神分裂症患者治疗后的表现，所以考虑为精神分裂症。 （三） 对于类似病人如何鉴别诊断和处理 对于类似病人，首先要细致观察，在患者不配合的情况下，只有耐心观察患者的言行，才能判断其是消极对抗还是有精神障碍。其次是要获取病人的病史资料，包括家属提供的病史、门诊住院记录、疾病鉴定材料，结合病史和现行症状做出诊断。再次，精神活性物质所致精神障碍与精神分裂症的妄想内容是有差异的，精神活性物质所致精神障碍多为被害妄想和嫉妒妄想，而精神分裂症除了以上，多表现为内向性思维，存在逻辑障碍，病人常沉浸在自己的世界里，其妄想内容无法令他人所理解，在耐心观察后可以得出正确的诊断。 即使短期内无法作出诊断，也可以使用抗精神病药物控制精神症状。精神活性物质所致精神障碍，往往使用小剂量的抗精神病药物，可在短期内就能获得较好的疗效；而精神分裂症的病人，则往往需要将药物使用到足量、足疗程，才有可能出现疗效。
