案例内容
【案例背景】
抑郁症是以情绪异常低落为主要临床表现的一组精神疾病，往往出现不明原因的情绪低落、自卑自责，不和外界接触，乱发脾气，自尊心降低，对以往喜爱的活动失去兴趣，无原因的疲劳乏力等症状。抑郁症不但对患者本身的身体、生活产生影响，而且部分重性抑郁症患者，若得不到有效干预治疗，可导致自伤自残、自杀等事件的发生。尤其对于接受强制隔离戒毒的人员，平日沉默寡言、兴趣减退、做事缺乏动力等普遍抑制的症状，易被民警所忽视。本案为江苏强制隔离戒毒所对一例重性抑郁症戒毒人员给予药物治疗的案例。
【案例基本情况】
（一）病史情况 戒毒人员李某，男性，35岁，已婚，因情绪低落、自卑自责半年，加重1个月后就诊。半年前开始话少、心情差、自卑，觉得自己什么事都做不了，不愿意出门，后在朋友的怂恿下吸食冰毒，但症状未减轻，不愿意外出，对事物失去兴趣，时常因琐事导致憋闷、心烦，脾气大。在当地精神病医院诊断为抑郁症，给予“草酸艾司西酞普兰5mg口服，早晚各一次，丁螺环酮5mg每日三次，奥氮平2.5mg，每晚一次口服”。患者服药半月后感恶心、头晕、乏力，自行停药。一月前因吸毒被当地公安机关投送入所。入所后患者自觉每日早起后心烦，胡思乱想，自责，被动懒散，晨起少量进食早餐或不吃早餐，注意力难以集中，自觉记忆力变差，反应变慢，别人问问题时，自己不知道如何回答，后由民警送其就诊，门诊拟诊“抑郁症”收入住院。 （二）体格检查及精神检查 1. 体格检查:神志清晰，心肺查无异常，腹部压痛，具体疼痛性质及部位无法确认，余未见阳性体征； 2. 精神检查:青年男性，民警陪同步入病室，体型瘦弱，衣着整洁，眉头紧锁，痛苦面容，问话能答，但吞吞吐吐，低头少语，语速慢、音量低，时有出现发呆的情况。个人卫生能自理，但稍显被动。 3. 认知活动：感觉过敏，对光、声音表现敏感，存在内感性不适，尤其表现为腹部，具体不适性质位置无法确定。思维迟缓，反应慢，幻觉未见，存在自卑自罪观念及负性思维，记忆力难以集中，计算力、理解力和判断力正常。 4. 情感活动：情绪低落，感觉自己的生活痛苦不堪，没有色彩，焦虑情绪表现较突出，过分担心，烦躁不安，情感反应协调。 5. 意志行为：意志行为减退、食欲减退，平日里不注重个人形象，对周围事物没有兴趣，不愿意参加集体活动，不愿意与人交流。自知力存在，但对住院存在一定的抵触。 （三）实验室检查和辅助检查 入院前肝功能、肾功能、心肺影像学检查正常，入院后复查血常规、肝、肾功能、甲状腺功能、血凝、尿粪常规均无异常；汉密顿抑郁量表(HAMD) 评分32分，汉密顿焦虑量表(HAMA)评分24分。 （四）诊断 根据美国DSM5重性抑郁障碍诊断标准诊断为重性抑郁障碍。 （五）治疗方案及过程 1. 药物治疗。 治疗思路：患者抑郁焦虑情绪突出，迟滞表现严重，饮食睡眠差，存在躯体不适主诉，服用草酸艾司西酞普兰等药物效果不理想。 用药方案：舍曲林、米氮平、舒肝颗粒、阿普唑仑 用法用量:第一日：舍曲林50mg每早，米氮平15mg每晚，舒肝颗粒3 g每日三次，阿普唑仑片0.8 mg每晚；第三日：舍曲林加至100mg每早；第五日：舍曲林加至150mg每早，第七日：舍曲林加至200mg每早；第十日：阿普唑仑片减至0.4mg每晚；第十二日：停用阿普唑仑片。 2. 治疗效果及过程。 第一周:接触被动、自理能力差; 感觉过数，内感性不适、自卑自责; 情绪低落，焦虑不安，行为迟滞，社会退缩;自知力存在； 第二周:接触被动、自理能力差；饮食睡眠改善，感觉过敏，内感性不适；自卑自责，情绪低落，焦虑不安，行为迟滞，社会退缩; 自知力存在； 第三周：接触主动，饮食睡眠正常；躯体主诉减少，自卑改善，情绪偶有低落、焦虑，能参与活动；自知力存在； 第四周：接触主动，饮食睡眠正常；偶有躯体不适，主诉接触主动，能正常参与活动，偶有焦虑；自知力存在。 出院诊断：汉密顿抑郁量表(HAMD) 评分53分（入院32分），继续维持服用药物治疗。 3. 疗效评价。 患者以“临床治愈”出院。出院后状态：饮食睡眠正常，少有躯体不适，情绪状况稳定，未再有表现不开心。
【案例思考】
重性抑郁症严重者可出现幻觉、妄想等精神病性症状，需用药物来控制症状。舍曲林属于5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs），目前在临床应用的有氟西汀、帕罗西汀、舍曲林、西酞普兰等，适用于不同严重程度的抑郁症、非典型抑郁，三环类抗抑郁无效或不能耐受TCAs不良反应的老年人或伴躯体疾病的抑郁症患者。 本案例中患者有明显的躯体不适症状，且西酞普兰治疗效果不理想，故选择治疗。米氮平是NE和特异性5-HT抗抑郁药（NaSSAs）的代表药，有良好的抗抑郁、抗焦虑及改善睡眠作用，口服吸收快，起效快、抗胆碱能作用小，有镇静作用，对难治性病例也有效。舒肝颗粒,可以调节5-羟色胺、多巴胺、去甲肾上腺素的分泌；阿普唑仑为苯二氮卓类催眠镇静药和抗焦虑药。该药作用于中枢神经系统的苯二氮卓受体(BZR)，加强中枢抑制性神经递质γ-氨基丁酸(GABA)与GABAA受体的结合，本案例中使用主要是病情早期改善患者的睡眠，待患者病情稳定后，睡眠改善应及时停用，防药物依赖及成瘾。 在抗抑郁药物治疗中，要倡导全程治疗、应保证足量、足疗程。同时治疗过程中也要充分认识到抗抑郁药物对症状改善的不一致性，防止因病情反复而降低服药的依从性。一般药物治疗2周内患者饮食睡眠改善比较明显，但情绪低落的症状仅略有改变，3-4周情绪的改变较明显，但情绪的改变不是呈一条直线上升，而是呈一种波浪式的、不稳定的向上改善，经正规药物治疗4-6周患者情绪将趋于稳定，而认知功能的恢复往往更慢，常需6-8周时间才有明显的改变，因此抑郁症患者的药物治疗要维持6-8周，而复治的患者常需终生服药。 对有明显心理社会因素的抑郁症患者，在药物治疗的同时常需合并心理治疗。通过支持性心理治疗、认知治疗、行为治疗、人际心理治疗、婚烟及家庭治疗等心理治疗技术的运用，可减轻和缓解患者的抑郁症状,提高正在接受抗抑郁药物者对服药的依从性，改善人际交往能力和心理适应功能，提高解决问题的能力和应对处理应激事件的能力，最大限度地使患者达到心理社会功能和职业功能的康复。
