案例内容
【案例背景】
吸毒可使人体的免疫功能低下，人体容易受到各种微生物的攻击而致病。本案患者向某某，吸食海洛因近8年，入所前2月患者因头痛、发热于外院诊断为颅内感染，结核性脑膜炎可能性大，给予抗结核治疗后有所好转。入所以来，患者病情反复，经多次脑脊液检查，最终确诊为隐球菌感染，经过抗真菌治疗后患者症状逐渐得到控制。该成功救治颅内感染的个案对今后同类疾病治疗具有一定的借鉴意义。
【案例基本情况】
（一）患者情况 戒毒人员向某某，男，34岁，已婚，待业，初中文化，因吸食海洛因被执行强制隔离戒毒2年。在入所2天后开始出现发热、头痛，收入戒毒所医院住院治疗。吸毒史8年，主要以吸食海洛因为主，每周约8次左右，每次约0.2克。患者因“反复发热、头痛2月，加重2天”到所部医院就诊。患者于入所前2月无明显诱因出现发热，最高体温38.5℃，伴头痛，为全头部胀痛，精神萎靡，食欲下降，无恶心、呕吐，无咽痛，无咳嗽、咳痰，无腹痛及腹泻，无四肢麻木，无尿痛等，于外院诊断为颅内感染、结核性脑膜炎可能性大，给予抗结核治疗后症状有所缓解。2天前患者再次出现发热、头痛，最高体温39℃。 （二）检查情况 1. 入院时查体：T 37.2℃， P 80次/分 ，R 20次/分， BP 140/90mmHg，发育正常，营养一般，查体合作。心肺腹未见明显异常，双下肢无水肿。神经系统：神志清楚，精神萎靡，表情焦虑，言语清晰，颈阻2横指，双侧瞳孔等大等圆，直径3.0mm，对光反射灵敏，双侧鼻唇沟对称，伸舌居中，四肢肌张力、肌力正常，双上肢腱反射（+），双下肢腱反射（+），深浅感觉正常，无共济运动障碍，克氏征阴性，双侧Babinski征阴性。 2. 既往史及家族史：否认高血压、糖尿病史，否认肝炎、结核病史，否认其他手术及外伤史，否认家族遗传及精神异常病史，未发现明显的各系统疾病。 3. 辅助检查：入院后查CRP：11mg/L，血生化示：钾 3.47mmol/l，钠128.0mmol/l，氯89mmol/l，葡萄糖 6.11mmol/l。凝血象示：凝血酶原活动度 195.5%，D-二聚体 1.39mg/L。血常规示：中性粒细胞比 76.5%，淋巴细胞比 16.5%，平均血小板体积 7.5fl。心电图提示：窦性心律，电轴右偏，肢体导联低电压。传染病筛查排除HIV、梅毒、乙肝、丙肝。 4. 入院诊断：颅内感染（结核性脑膜炎可能性大）。 （三）治疗情况 1. 首次治疗：入院后经过病史询问、查体、辅助检查等，诊断为：颅内感染，结核性脑膜炎可能性大。治疗上每天给予利福平胶囊0.45g 静滴 1次/日；异烟肼片0.6g 静滴1次/日；吡嗪酰胺片0.5g 口服 3次/日；乙胺丁醇片0.75g 口服 1次/日抗结核，洛芬待因止痛等对症支持治疗。一周后，患者发热逐渐消退，头痛逐渐好转，继续口服抗结核药治疗。 2. 二次治疗：将静脉注射改为口服药后的第5天，患者出现恶心呕吐，阵发性头痛，反复发热。复查血常规提示白细胞9.5x 10^9/L,中性粒细胞比率70%。血沉30mm/h。肝功未见明显异常。生化提示血钾2.89mmol/L。将患者送至外院行头颅MRI及腰椎穿刺检查，头颅MRI提示侧脑室扩大，存在脑积水。腰椎穿刺提示脑脊液无色清亮，压力提示200cmH2O。脑脊液生化示：氯 112.0(mmol/L)，葡萄糖 2.09(mmol/L)，脑脊液蛋白 0.66(g/L)，脑脊液免疫球蛋G 90.800(mg/L)；脑脊液常规：白细胞计数 46(×10^6/L)，分叶核细胞 8(%)，未分叶核细胞 92(%)，脑脊液新型隐球菌涂片、特殊细菌涂片检查阴性。患者颅内压稍高，脑脊液轻度升高。结合脑脊液检查及MRI仍考虑结核性脑膜炎可能。患者恶心呕吐有可能为抗结核药物及止痛药副作用所致，给予兰索拉唑护胃及补钾处理。患者发热，考虑为结核控制差所致，加用左氧氟沙星注射液0.4g 静滴 1次/日抗结核治疗。治疗期间患者发热、头痛情况反反复复半月，伴恶心呕吐、食欲下降。 3. 三次治疗：再次到外院复查脑脊液生化示：氯 108.1(mmol/L)，葡萄糖 1.40(mmol/L)，脑脊液蛋白 0.56(g/L)，脑脊液免疫球蛋G 89.000(mg/L)；脑脊液常规示：脑脊液白细胞计数 11(×106/L)，分叶核细胞 24(%)，未分叶核细胞 76(%)；再次行脑脊液新型隐球菌涂片检查：找到隐球菌。行脑脊液墨汁染色：也找到隐球菌；脑脊液结核菌涂片、脑脊液特殊细菌涂片检查未见明显异常。由于在患者脑脊液中检测到隐球菌，立即更改治疗方案：给予两性霉素(0.7mg/Kg.d)抗真菌联合5-氟胞嘧啶(100mg/Kg.d)治疗。2周后患者发热、头痛等症状得到明显控制。坚持治疗4周，改用氟康唑400mg/d进行巩固治疗。治疗的同时，积极行护胃、保肝、补钾、抗焦虑等治疗。经积极治疗后患者症状逐渐好转。 （四）治疗效果 患者经抗真菌治疗三月后，发热、头痛症状消失，食欲提高，症状没再反复发作。后经多次复查脑脊液均未见隐球菌。予以出院。出院医嘱：1.加强营养、增强体质；2、口服氟康唑巩固治疗一日一次，一次四片（200mg），6-12月；帕罗西汀抗焦虑一日一次，一次一粒，至少半年；补钾。3、后每月复查一次血常规、血生化、肝功能，监测用药后情况。
【案例思考】
（一）吸毒人员、免疫力低下人群成为多种疾病易感者。隐球菌属包括17个种和8个变种，其中新型隐球菌为主要致病菌。它是一种自然疫源的病原真菌, 广泛存在于自然界。它还是一种条件致病菌，该菌在体外无荚膜，只有侵入体内后很快形成具有致病菌的荚膜，它在体内能否致病取决于隐球菌的致病因子和人体的免疫功能，发病人群多是免疫功能低下（缺陷）或者长期使用广谱抗生素的患者。近年来，常有吸毒人员、艾滋病病人感染隐球菌病的报道。本案例患者就是因为长期吸毒导致自身免疫功能低下，成为此病菌的易感人群而发病。因此，戒毒场所医务人员在接诊戒毒人员患者时，一定要多考虑一些条件致病菌感染的可能，这样才不至于误诊、漏诊，从而减少患者的痛苦。 （二）中枢神经系统的感染性疾病发病较隐匿，致病菌多样，要注意鉴别确诊。中枢神经系统感染致病菌复杂，目前国内外仍缺乏快速有效的微生物识别方式，难以直接明确何种微生物感染。尤其是早期隐球菌感染时，临床表现缺乏特异性，脑脊液变化不典型，发展成脑膜炎时，死亡率可达20%--50%。因此，早期、快速、准确地诊断对于预防严重并发症很有必要。这就需要临床医师治疗过程中，不断观察患者病情变化，及时鉴别该病与结核性脑膜炎、化脓性脑膜炎、病毒性脑膜炎、乙型脑炎的区别。目前，脑脊液检查是隐球菌性脑膜炎确诊的重要依据。本例患者开始检查时未发现隐球菌，故首诊诊断为结核性脑膜炎，按照抗结核治疗。但该患者治疗效果却时有反复，于是我们多次带其外诊，反复做脑脊液检查，最终在脑脊液涂片和染色中发现隐球菌，继而修正诊断为隐球菌性脑膜炎进行对症治疗，达到了较好的治疗效果。 （三）该菌可累及多个器官，病情凶险，预后差，重点在预防。新型隐球菌主要通过呼吸道感染，原发病灶一般在肺部。当隐球菌感染量过大或有影响机体免疫防御功能的疾病或因素存在时，病原体可经血道播散至中枢神经系统如脑膜炎、脑膜脑炎、脑脓肿、脊髓肉芽肿；其他部位如：肺部感染，皮肤和粘膜隐球菌疾病，骨和关节；甚至隐球菌入血后，引起败血症，常表现全身各器官播散性感染，病情凶险，预后差。为此，戒毒场所应重点加强预防，做好以下工作：（1）切断传染途径，减少与传染源的接触。（2）强身健体，远离毒品，增强体质，预防上呼吸道感染。（3）避免长期大量应用广谱抗生素、免疫抑制药。（4）对艾滋病、结核病、糖尿病等易引起隐球菌性脑膜炎的疾病要及时治疗，防止机会性隐球菌的感染发病。（5）对已经发病的要早诊断，早治疗，防止严重并发症的出现。
