案例内容
【案例背景】
腹股沟疝是指腹腔内脏器通过腹股沟区的缺损向体表突出所形成的疝，俗称“疝气"，是外科常见的疾病。腹股沟疝分为腹股沟斜疝和直疝两种，斜疝发病率占腹股沟疝的85%-95%。引起腹股沟疝的原因很多，主要是腹壁薄弱，强度降低，以及咳喘便秘、前列腺增生导致的排尿困难等各种疾病引起腹内压力增高为疝的形成提供了动力。 难复性疝指疝内容物不能回纳或不能完全回纳入腹腔，易发展为嵌顿性疝，从而引起嵌顿的肠管出现血运障碍引起缺血坏死，腹股沟疝是无法自愈的，手术是主要治疗方法，而传统手术方法存在着较多的缺陷，如操作繁杂、并发症多和复发率高等，不利于患者的术后恢复。本案例采用平片式无张力疝修补术，可避免修补局部的高压，加强腹壁强度，消除缝合张力，修补更加牢固，符合生物学和生理学要求，明显减少局部疼痛，适宜临床推广使用。
【案例基本情况】
（一）基本情况 戒毒人员朱某，男，38岁，汉族。患者诉3月前剧烈咳嗽时左侧腹股沟区出现一肿块，约乒乓球大小，感轻度疼痛不适，用手还纳消失。后肿块每于咳嗽、用力排便等增加腹压时出现，肿块下降时伴坠胀感，降入阴囊，近来肿物出现进行性增大，还纳困难，伴腹痛、腹胀，无恶心、呕吐，无黄疸等症状，为求诊治而来我院，门诊以“左侧腹股沟斜疝（难复性）”收入院。 1.既往史：既往体健，无手术史，无外伤史及药物过敏史，否认“肝炎”、“结核”等传染病接触史。查体：T:36.5℃，P:75次/分，R:17次/分，BP:126/72/mmHg。发育正常，营养中等，神志清楚，查体合作，步入病房。全身皮肤粘膜无苍白、黄染，皮肤弹性正常，未见肝掌、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅外形正常。结膜无充血，巩膜无黄染，角膜无混浊，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，眼球运动正常，光反射灵敏。耳廓外形正常，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，双侧听力粗测正常。鼻无畸形，鼻腔粘膜无充血、水肿，鼻中膈无偏曲，鼻翼无扇动，各副鼻窦无压痛。口唇红润，伸舌居中。咽后壁无红肿，悬雍垂居中，扁桃体无肿大，喉发音清晰。颈软，未见颈静脉怒张，颈动脉无异常搏动及杂音。气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，无畸形。胸壁无静脉曲张，未及皮下气肿。胸式呼吸，呼吸运动双侧对称，肋间隙无增宽或变窄。语颤无异常，无捻发感及胸膜摩擦感。两肺叩诊清音。双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，未闻及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内侧1.0cm。无震颤及心包摩擦感。心浊音界无扩大。心率72次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。无脉搏短拙，无奇脉及大动脉枪击音。无水冲脉，毛细血管搏动征（-）。腹平坦，腹壁静脉无曲张，未见胃肠型及蠕动波；全腹无压痛，无反跳痛、肌紧张，肝脾肋下未触及；肝区、双肾区无叩击痛，叩鼓音，移动性浊音阴性；肠鸣音4-6次/分，未闻及气过水声及金属音。余见外科情况。肛门、外生殖器未见异常。脊柱四肢无畸形，四肢关节活动正常。生理反射正常存在，病理反射未引出。 2.外科情况：左侧腹股沟区可见一7.0cm*4.0cm肿物，降入阴囊，皮色正常，皮温不高，质软，无压痛，用手肿物不能完全回纳腹腔，外环口扩大，咳嗽冲击感，肿物透光试验阴性。辅助检查：传染病全套：乙型肝炎表面抗体265.04mIU/mL↑,乙型肝炎核心抗体1.86NCU/ml↑；血凝全套：凝血酶原活度131.84%↑，凝血酶原时间8.90sec↓；血细胞分析(三分类)：红细胞平均血红蛋白浓度296.20g/L↓，血小板平均体积9.04fL↓，腹股沟B超示：考虑左侧腹股沟疝。初步诊断：左侧腹股沟斜疝（难复性）。 （二）鉴别诊断 1.睾丸鞘膜积液。鞘膜积液所呈现的肿块全局限在阴囊内，其上界可以楚地摸到；用透光试验检查肿块，鞘膜积液多为透光(阳性)，而疝块则不能透光。腹股沟疝时，可在肿块后方扪及实质感的睾丸；鞘膜积液时，睾丸在积液中间，故肿块各方均呈囊性而不能扪及实质感的睾丸 2.交通性鞘膜积液。肿块外形与睾丸鞘膜积液相似。于每日起床后或站立活动时肿块缓慢地出现并增大。平卧或睡觉后肿块逐渐减小，挤压肿块，其体积可逐渐缩小。透光试验为阳性。 3.隐睾。腹股沟管内下降不全的睾丸可被误诊为斜疝或精索鞘膜积液。隐睾肿块较小，挤压时可出现特有的胀痛感觉。如患侧阴囊内睾丸缺如，则诊断更为明确。 4.腹股沟淋巴结肿大。B超可明确诊断，淋巴结肿大多有足、下肢感染病史，不能立即消失。 （三）治疗经过 患者入院后完善各项检查，积极术前准备，行腹股沟斜疝疝囊高位结扎+平片无张力修补术。 1.材料:贝朗公司生产的10 cm×7 cm聚丙烯平片。 2.麻醉方法:连续硬膜外麻醉。 3.手术方式：沿左侧耻骨结节至右侧腹股沟韧带中点内上方2cm连线上，做一长约6cm斜切口，手术顺次切开皮肤，皮下组织、腹外斜肌腱膜等至腹股沟管。将剪开的腹外斜肌腱膜向外侧分离至腹股沟韧带返折处，向内分离至联合肌腱。术中见疝囊位于精索内前方，提起疝囊并切开，未见疝内容物。将疝囊剥离到颈部，在颈部做高位贯穿缝合结扎疝囊。在距缝合处约0.5cm处剪去多余的疝囊壁。游离精索，于精索后重叠缝合腹横筋膜，重建内环口，重建后的内环口可容纳一指尖通过，将补片折叠，修剪成刀型，并在中间剪一开口，以便精索通过，于精索后缝合于腹股沟返折处、耻骨梳韧带与联合肌腱上，于精索前顺次缝合腹外斜肌腱膜，缝合后的外环口可容纳一小指通过，术中出血约20ml，清点器械、敷料等无误，顺次逢合手术切口。切口沙袋加压6小时，第二天患者即下床活动，无明显不适，术后常规应用抗生素3天，一周后腹壁切口无红肿、渗液，无疼痛，系= 1 * ROMAN * MERGEFORMATI/甲愈合拆线。
【案例思考】
腹股沟疝是临床外科的常见疾病，自Bassini首创腹股沟疝修补术至今，出现了许多种腹股沟疝的修补办法，传统的术式均为张力性疝修补术，存在复发率高、术后不适，症状严重等问题。无张力疝修补术是以腹股沟区解剖结构为基础的，用人工合成补片来加强腹股沟管后壁，正常解剖层次对合无张力，更加符合机体生理，各方面优于经典疝修补术，无张力疝修补术的补片为大孔结构的聚丙烯网，巨噬细胞、成纤维细胞和新生血管等可进人并在补片中增殖，能防止感染和增加修补处的机械稳定性，防止复发。 （一）熟悉腹股沟区解剖至关重要。现在疝修补手术中，较少提及对腹股沟神经的解剖和保护，忽略了神经损伤与否对腹壁强度的影响。术后疝复发、局部麻木、射精困难及疼痛与神经的损伤和卡压有一定的关系 （二）术中操作要做到精细。尽可能使用可吸收线缝合，这样能够降低感染率和排异反应。在平片覆盖髂腹下神经时，剪一个叉口以利神经通过，防止卡压。 （三）严格无菌操作。减少伤口感染几率，这样可降低复发率。 （四）在疝囊处理方面要采用高位结扎，避免了分离过多组织，减少术中出血。 （五)精索游离要充分，补片要求要平整，避免把补片缝扎骨膜，应达到满意覆盖住内环附近和耻骨结节，可以减少疼痛，防止感染，提高治愈率。 (六)术后早期下床活动是预防腹胀、下肢深静脉血栓形成及肺动脉栓塞的重要措施。 总之，无张力疝修补术使患者痛苦小，疼痛轻，下床活动早，并发症少，复发率低，更符合人体解剖结构的治疗技术。国内外文献也报道本术式明显优于传统术式，现已成为治疗腹股沟疝的主流术式。
