案例内容
【案例背景】
和某，男，51岁，汉族，辽宁锦州人，小学文化程度。因吸食冰毒被公安机关决定强制隔离戒毒，现为某强制隔离戒毒所戒毒人员。2017年7月某日，和某突发心前区剧烈闷痛，持续不缓解，经所内医生检查后转至当地一家市级医院，病情有所好转。后该强戒所欲为其办理所外就医，而我院作为省内唯一的强制隔离戒毒医院，担负对全省危重戒毒病人的治疗及所外就医前甄别的工作职能，故2017年8月某日，该所将和某转至我院，进行康复治疗。
【方案制定】
一、病情甄别：根据所队提供的和某此次发病住院病历、冠状造影报告、肌钙蛋白检测、心电图、心脏超声及心功能测定等资料，我院经会诊，初步诊断为：冠心病,不稳定型心绞痛,前间壁心肌梗死不除外。 二、治疗方案：给予扩张冠状动脉血管，改善心肌血供，防止血小板聚集等对症治疗。
【实施情况】
一、治疗初期遭遇阻力 （一）初期疗效：给与常规治疗2天中，和某多次出现心前区闷痛，出汗，每次几分钟至20分钟不等，经吸氧、静滴硝酸甘油可缓解，治疗期间多次复查心电图，提示有ST-T动态改变和伪性改善，以上均印证了不稳定型心绞痛诊断。但若其心绞痛持续反复发作，有危及生命的可能。 （二）心理因素：考虑到入院告之病情时，和某表现出明显的失落感及目前严重焦虑情绪，可能直接诱发其心绞痛，遂找到和某了解情况。原来，和某今年在原强戒所内发病后，120急救和转到市级医院就医时均初步考虑心肌梗死。虽然和某文化水平低，对医学知识了解甚少，但因其父、兄均死于心肌梗死，他知此病的严重性，心里恐惧，更觉自己应该所外就医。当被强戒所送至我院时，本以为可以所外就医，却变成在此接受治疗。由于不能接受强戒所的做法，认为自己被欺骗了，加之和某性格内向、偏执、爱生闷气，入院后一直郁闷想不通。不仅影响了睡眠，心绞痛症状也频繁发生。 二、找到治疗突破口，精准发力 鉴于此，我觉得要从两方面进行突破：第一是让和某完全了解自己的病情，说明暂不予所外就医的依据，减轻其恐惧心理；第二是降低其对原强戒所的不满情绪，减少误会。只有如此，才能使治疗达到最佳效果。 （一）病情解释 我就病情向和某进行了详实、细致的说明。 关于初步诊断为何有心肌梗死：和某在强戒所内出现心前区闷痛时较剧烈，持续时间较长，而且心电图有明确的前间壁坏死型Q波，倒置、两肢对称深T波，故医院考虑心肌梗死。 关于最后确定诊断却为何是不稳定型心绞痛，而无心肌梗死：在某市级医院住院后，经冠脉造影，提示左前降支狭窄40-50%，左主干，左回旋支，右冠脉均无狭窄，TIMI试验Ⅲ级（冠状动脉远端完全而且迅速充盈与消除，与正常冠状动脉相同）；心脏超声、心功能测定基本正常；肌钙蛋白检测正常等，故未予心肌梗死诊断。初步诊断只是最初判断，还得以确定诊断、修正诊断为准。由于病人文化水平低，对有些专业术语理解困难，就用通俗易懂的话解释，最后患者表示了解自己病情，恐惧心理减轻、猜疑解除了。 （二）化解怨愤 我就原强戒所在其发病后如何积极救治，省戒毒局又高度重视其病情，如何多次与我院研究、沟通，指示我院做好充分救治准备等情况告知于他，其间晓之以理、动之以情，和某情绪渐渐平复下来，怨愤得到消除，脸上也有了笑容。 随后的治疗就顺利了许多，和某发病的次数明显减少，口服药物基本可以控制。 三、解决疑点，完善诊治 虽然告诉和某确定诊断无心肌梗死，但有一点疑惑也一直困扰着我们：既然不考虑心肌梗死，那病人入强戒所体检时，心电图是正常的，而发病后查心电图出现的坏死型Q波，倒置、两肢对称深T波该如何解释呢？带着这样的疑惑，随着其病情稳定，我们将其转至我市一家三甲级医院。通过门诊的一些补充检查，心电向量证实，完全符合前间壁心肌梗死改变。经会诊分析：患者冠状动脉造影左前降支虽狭窄40-50%（一般不会发生心肌梗死）但如伴冠脉痉挛时会加重其狭窄。即便是冠脉造影正常的人，也有发生心肌梗死的，原因就是冠脉痉挛。引起冠脉痉挛的原因之一是尼古丁，而和某恰恰有长期大量吸烟史（吸烟史近40年，每日约70支）。由此，和某心电图异常表现得到了合理解释。结合和某性别、年龄、血脂异常、超重、高血压、吸烟吸毒、家族史等易患因素，我院最终确定诊断为：冠心病，不稳定型心绞痛，前间壁心肌梗死。
【案例思考】
一、治病也治“心”，使戒毒医疗更加规范文明 （一）从医疗工作的共性来看：我国传统医学有情志致病一说，现代医学也认为情绪对疾病有很大影响。悲观、忧虑的情绪可以导致疾病的发生、加重，乐观、积极的情绪可以减少疾病的发生，加快康复。因而医生诊治疾病向来十分重视对病人情绪疏导。和某入院后失落、恐惧、不满情绪明显，直接导致了病情加重，心绞痛频发。作为医者，我及时发现患者情绪问题，与之沟通后，其负面情绪得到了宣泄，失落得到理解。患者情绪稳定后，药效得以正常发挥，病情明显好转。因此，调节情绪是治疗中常常应用的一种方法。 （二）从戒毒医疗的特性来看：吸毒人员自身存在人格缺陷，加之长期吸食毒品对大脑造成损伤，认知功能障碍明显，情绪更容易出问题。因而治疗过程中，治“心”的工作更加重要。 案例中的和某，个性偏执，自卑心理较重，面对疾病出现的负面情绪更多。工作中，一方面需要医生加大教育引导力度，用科学、辩证的解释，情理结合，调整认知，消除其对治疗的抵触情绪。另一方面，消除他对原来强戒所的偏激看法，我采用了情绪疏导的一点技巧：从心理学的角度，每个人都需要别人的认同、关注、赞赏，而不愿被否定、忽略和排斥。戒毒人员也不例外，内心深处其实很看重强戒所对他们的看法。把握了这一点，我在疏导中，适时地说出强戒所对其为人优点的评价（这些须事先掌握），以及省戒毒局领导对他病情的重视和关心。这些信息通过第三者（我）的口中传达出来，使他更容易相信，正面引导的效果更好。值得一提的是，提到的优点、做法等必须是事实，不能是虚假的。事实证明，和某听了我的转述后的确很受鼓舞，极大地削减了不满情绪。在此后的治疗中，这些信息有效地帮助他建立了配合治疗的信心，并转化成自尊自信的正能量，加速了病情好转。 二、重视病情沟通，使戒毒医疗更加“人性化” 从案例中发现，戒毒医疗中做好病情沟通，是人性化执法的具体落实，更是对诊治过程有“磨刀不误砍柴工”之效。因为这样不仅尊重了病人的知情权，还可以打消其顾虑，疑惑、恐惧或者非分之想，使之全力配合治疗。病情沟通中，语言要朴实。由于医学术语专业性比较强，对于文化水平低的人来说，很难理解，应从病人角度出发，用简单、朴实、通俗的语言或者打比方使其更好接受，更好了解病情和治疗。 三、诊治疾病应求真求实，使戒毒医疗更具科学权威 对疾病的诊治需要客观、依据充分，不可全然照搬照套其他医院的诊断。在治疗过程中如发现自己无法解释，而又关乎疾病诊治的疑点，可寻求上级医院会诊，要有像做算术题一样“钻牛角尖”的精神，严密思考，反复验证，直到诊断清晰明了，这样的诊治结论才更加科学和权威。
