案例内容
【案情简介】
2011年5月4日，佟某以“右上腹痛伴腹胀20天”入某县医院就诊，被诊断为“胆囊息肉”，行“腹腔镜胆囊切除术”治疗。2022年7月于某市中心医院被诊断为“慢性结石性胆囊炎急性发作、残余胆囊结石”。
【鉴定过程】
【病史摘要】 1.2011年5月4日-2011年5月12日某县医院住院病案记载：该患缘于20天前无明显诱因出现有腹痛腹胀，腹痛以右上腹部为主，伴左腰背放射痛，未经任何治疗，现上述症状逐渐加重，患者及家属为求诊治来我院。辅助检查：2011- 04-11前郭县医院超声检查报告：胆囊壁厚，欠光滑，附壁见多个强回声突起，较大为0.56×0.5cm，不随体位移动。超声提示：胆囊息肉。 2011年5月9日手术记录摘要：术中诊断：胆囊息肉，实施手术名称：腹腔镜胆囊切除术。手术经过：探查见胆囊约7cm×2.5cm，较饱满，剥离胆囊管周围腹膜，显露胆囊三角，寻及胆囊管，进一步显露胆总管及肝总管，见汇合处，显露确切，距胆总管0.5cm处双重钛夹结扎并切断胆囊管。分离胆囊动脉，用双重钛夹结扎并切断。沿胆囊两侧电烧切开胆囊浆膜，自胆囊颈部向胆囊底方向游离胆囊，顺行切除胆囊，胆囊床电刀严密止血。将胆囊于上腹正中切口处取出，剖开胆囊，见其内大小约0.3cm-0.4cm息肉数枚，术中确诊为“胆囊息肉”。 病理标本检查报告：临床诊断：胆囊息肉。送检标本采取部位：胆囊。病理所见及诊断：慢性胆囊炎伴有粘膜上皮坏死，未见息肉。2011年5月11日 2011-05-12病程记录：今日查房：患者一般状态尚可，饮食睡眠良好。大小便正常。查体如前。换药一次见：切口愈合良好无红肿渗出，切口敷料少量渗出。引流管通畅引出血性液体5ml。其余未见异常。患者及其家属要求出院，请示上级医生，给予办理。 出院诊断：胆囊息肉，高血压Ⅲ级。 2.2022年7月1日-2022年7月6日某市中心医院出院诊断书记载：病人因腹痛、腹胀较前减轻，偶有心悸、气短。入院时查体：神志清，腹软，上腹部压痛（+），墨菲氏征（-）。辅助检查：（本院2022.6.30）胆道CT示：胆囊底部及胆囊窝取条形高密度影、胆总管扩张，请结合临床。胆囊腔内密度不均，请结合临床相关检查。所扫层面另见：右肾上述改变，请结合临床，不除外复杂性囊肿。胆道核磁、胆道核磁水成像示：1.考虑胆汁淤积，不除外合并泥沙样结石，请结合临床。2.肝内胆管、左右肝管、肝总管、胆总管不同程度扩张。3.所示肝左叶内结节状影。4.脾缘可见弧带状影，考虑少量积液。心脏彩超示：EF66%，左房增大，升主动脉增宽，二尖瓣返流（少量），主动脉瓣退行性变并返流（少量），左室舒张功能减低。胃镜：食管炎、局限性萎缩性胃炎伴糜烂。给予抑制胃酸分泌、补充营养、补液、改善循环、支持、对症治疗。现患者无腹痛、腹胀，偶有心悸、气短，二便尚可，睡眠尚可。出院诊断：慢性结石性胆囊炎急性发作，残余胆囊结石，食管炎，局限性萎缩性胃炎伴糜烂，冠状动脉粥样硬化性心脏病，不稳定型心绞痛，心功能Ⅱ级，高血压病3级（很高危），高甘油三酯血症。出院后要求和注意事项：1.继续给予抑制胃酸分泌、补充营养、补液、改善循环、对症治疗，必要时建议行腹腔镜残余胆囊切除术。2.注意休息及饮食，定期复查胃镜、肝功、血脂等相关检查。3.病情变化随诊。 3.2022-7-7某大学第一医院彩色多普勒超声检查报告单：检查项目：腹部彩超（消化系）。超声提示：脂肪肝声像，胆囊腔内细点状强回声，考虑粘稠的胆泥或泥沙样结石，胆囊结石。 【鉴定过程】 （一）举行听证 在本中心举行医患双方代表参加的听证会，会上医患双方分别陈述意见。患方提出：11年前因胆息肉行胆囊切除，后因身体不适多次前往医院看病，去年行子宫切除术，告知胆有问题，行检查胆囊在位，院方治疗错误。医方提出：患者胆囊息肉行胆囊切除，术后病理证实胆囊已切除，后检查结果考虑假性胆囊。 （二）检验方法 按照《法医临床影像学检验实施规范》（SF/T 0112-2021）进行法医学阅片。 （三）鉴定标准 依据《医疗损害司法鉴定指南》标准。 （四）阅片所见 1.复阅2022年9月29日佟某MRCP影像片示：T2WI胆囊区可见类圆形境界清晰长T2信号，结合病史考虑为胆囊残端，其内可见短T2异常信号影。 2.复阅2022年11月17日佟某空腹MRCP影像片示：T2WI胆囊区可见类圆形境界清晰长T2信号。 3.复阅2022年11月17日佟某餐后MRCP影像片示：T2WI胆囊区可见类圆形境界清晰长T2信号，与空腹MRCP相比较大小未见有明显变化。 附件 被鉴定人佟某MRCP影像照片
【分析说明】
对送鉴材料进行查阅，了解到2011年5月4日，佟某以“右上腹痛伴腹胀20天”入某县医院就诊，被诊断为“胆囊息肉”，行“腹腔镜胆囊切除术”治疗。2022年7月于某市中心医院被诊断为“慢性结石性胆囊炎急性发作、残余胆囊结石”。 医疗文献记载：“腹腔镜胆囊切除术的适应证为：1.有症状的胆囊疾病（结石、息肉、胆囊炎等）；2.无症状但伴有糖尿病的胆囊疾病（结石直径＞2cm、陶瓷胆囊等）”注1，该被鉴定人2011年5月4日入院时诉有腹痛、腹胀等症状，超声检查提示“胆囊壁厚，欠光滑，腹壁见多个强回声突起”，术中“剖开胆囊，见其内大小约0.3cm- 0.4cm息肉数枚”，该被鉴定人具备手术适应证，未见有明显禁忌症，故该院对被鉴定人佟某胆囊息肉病情行腹腔镜胆囊切除术符合临床诊疗常规。 根据病历记载，被鉴定人佟某于2022年7月1日入某市中心医院就诊，被诊断为“慢性结石性胆囊炎急性发作、残余胆囊结石”，经复查MRCP可见：T2WI胆囊区可见类圆形境界清晰长T2信号，结合病史考虑为胆囊残端，其内可见短T2异常信号影；另根据该被鉴定人空腹及餐后MRCP可见其胆囊区类圆形境界清晰影大小未见有明显改变，说明该被鉴定人胆囊区类圆形境界清晰影不随进食发生大小变化，不具备正常胆囊收缩、舒张的生理功能，不符合正常胆囊餐后收缩排空胆汁的生理特点。结合送鉴材料所示，被鉴定人佟某应系为胆囊切除术后，胆汁分泌出来进入胆囊残端，因缺少胆囊的扩张、排空功能导致流入胆囊残端的胆汁无法排除进而蓄积在残端处引起残余胆囊结石注2。 复阅被鉴定人佟某MRCP影像片所示并结合其病史，该被鉴定人胆囊区类圆形境界清晰长T2信号影应系为残余胆囊，胆汁分泌进入该部位后，因残余胆囊不具备正常胆囊收缩、舒张功能，胆汁蓄积进而出现结石，考虑系某县医院在对被鉴定人佟某行腹腔镜胆囊切除术中残端保留部位过长所致，是一种过失行为；另复阅该院术前知情同意书未见有提及胆囊切除术后遗留残端会有可能发生残端结石等后遗症的书面告知，存在未尽到充分告知义务的医疗过失行为。由此可知，某县医院在对佟某的诊疗过程中存在过失行为。
【鉴定意见】
某县医院在对佟某的诊疗过程中存在过失行为。
