案例内容
【案情简介】
邯郸市张某某与某保险股份有限公司邯郸中心支公司（以下简称某保险公司）之间订立了驾乘意外保险合同。2019年2月，张某某驾驶二轮摩托车在河北省邯郸市涉县某公路驶入路沟，造成张某某受伤、摩托受损的道路交通事故。经涉县公安局交通事故警察大队认定，张某某负该事故的全部责任。后张某某因伤死亡，张某某的亲属王某某等人向某保险公司提出索赔25万元。某保险公司要求鉴定张某某的死亡原因，王某某等人拒绝鉴定。后王某某等人向邯郸市群众服务热线投诉，要求某保险公司履行赔偿义务。邯郸市群众服务热线受理投诉后，委派邯郸市保险合同纠纷人民调解委员会（以下简称保调委）调解该起纠纷。
【调解过程】
保调委接受委派后，调解员联系了王某某等人和某保险公司，双方均同意由保调委主持调解。保调委随即成立了调解小组负责该纠纷的调处工作。王某某等人提交了申请材料，某保险公司提供了答辩材料，双方进行了举证、质证，并围绕双方纠纷的焦点问题进行了辩论和最终陈述。 王某某等人的调解请求称，2018年7月，张某某向某保险公司购买了驾乘意外保险，其中意外住院医疗保险金额为5万元、意外死亡伤残保险金额为20万元。张某某因驾驶摩托车操作不当造成道路交通事故，并因伤住院治疗。经医院诊断张某某多发软组织挫伤、多发性骨折，行骨折内固定术治疗，共产生5万元医疗费。2月，张某某治愈出院，但3月因器官功能衰竭，再次入住医院，后因抢救无效死亡，产生抢救费2万元。王某某等人办理丧葬事宜后，向某保险公司提出索赔25万元。但某保险公司提出对张某某的死因进行鉴定，因已将张某某火葬，故无法鉴定，某保险公司无故拒绝赔偿，侵害了王某某等继承人的权利。某保险公司参加调解，答辩称王某某等人提供的索赔材料不能证明张某某的死亡与本此交通事故之间存在因果关系。王某某等人拒绝鉴定张某某的死亡原因，故不符合给付条件，拒绝赔偿。 王某某等为支持其请求，出示了身份证、户口本、结婚证、某村民委员会的继承人证明、某保险公司签发的驾乘意外保险合同，证明张某某与某保险公司的保险合同关系，王某某等人系张某某第一顺位继承人，索赔主体适格；又出示了涉县交警大队的事故认定书，证明这起交通事故的经过及责任认定；出示了张某某的机动车驾驶证、摩托行驶证，证明事故发生时张某某具有合法驾驶资格，摩托车具备合法行驶条件；出示了某医院的住院收据、费用清单、住院病案、医学死亡证明，证明张某某因本次交通事故受伤致死。 某人寿保险公司邯郸分公司对王某某等人出示的证据进行了质证，对王某某等身份证明、张某某驾驶证、摩托行驶证、驾乘意外保险合同、涉县交警队的事故认定书、某医院的证明材料等无异议；援引某医院的证明材料，张某某在该院第一次住院病案记载“出院诊断为多发软组织挫伤、多发性骨折，行骨折内固定术治疗；既往病史为Ⅱ型糖尿病、肺结核、肾炎等”，在该院第二次住院病案记载“张某某因呼吸困难住院，经检查肺部感染伴多器官衰竭症状”。该院出具的医学死亡证明记载“多器官衰竭死亡”，故张某某系疾病致死，非系交通事故伤致死，应免除某保险公司的赔偿义务。 某保险公司为支持其主张，出示了由张某某签字的驾乘意外保险合同的副本，其中投保单证明某保险公司在订立合同前已经向前张某某履行了明确说明义务；其中保险条款第三条除外责任第二项约定了“疾病”。 王某某等对某保险公司证据有异议，认为某保险公司在订立合同时未尽到提示和说明义务；某保险公司不能证明张某某系疾病死亡。 调解小组会同双方查明，王某某等人对投保单中张某某的签字提出异议，虽经明示，王某某等人拒绝对张某某的签字进行鉴定；某保险公司对王某某等人出示证据的关联性提出异议。 调解小组在征得双方同意后，由王某某等人提供检材，由某保险公司委托上海某司法医学鉴定中心，对张某某的死亡原因和交通事故死亡参与度进行鉴定。上海某医学司法鉴定中心出具鉴定意见“张某某因感染致肺功能衰竭，伴肾脏、心脏功能衰竭致死；交通事故死亡参与度为70%。” 调解小组组织双方就上海某司法医学鉴定中心的鉴定意见进行质证，双方均无异议。王某某等人称，张某某因本案交通事故致伤，在某医院就诊后，始终遵从医嘱积极配合治疗，因此即使鉴定交通事故死亡参与度为70%，交通事故仍是造成张某某死亡的直接原因。某保险公司应当按照保险合同的约定全额给付。某保险公司辩称，经鉴定交通事故死亡参与度为70%。本案交通事故造成张某某受伤与张某某死亡结果之间因果关系中断，因此只能赔偿张某某第一次住院治疗的费用。某保险公司同时申请对张某某的体质进行鉴定。 调解小组就本纠纷查明的事实、鉴定意见、辩论意见，依据最高人民法院《关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(三)》第二十五条“被保险人的损失系由承保事故或者非承保事故、免责事由造成难以确定，当事人请求保险人给付保险金的，人民法院可以按照相应比例予以支持”的规定，对双方逐个进行劝导。调解小组赴某保险公司面见该公司的客服部理赔负责人，就本纠纷的调解方案进行沟通。调解小组认为，本纠纷张某某按照医嘱进行治疗，后不治身亡，不排除张某某的个人体质的原因；但保险合同系大数法则，且本案意外保险合同订立前无须对张某某进行体检，再鉴定张某某的个人体质非系必要，王某某等也不一定配合，或进一步激发矛盾。根据传统的保险近因原则理论已无法解决本案的纠纷。目前司法实践的主流观点认为“应适用相当因果关系理论，采取比例赔偿的办法解决争议”，这样也可以提高保险公司的服务口碑。建议某保险公司赔偿住院医疗费5万元、死亡补偿金14万元。某保险公司最终决定采纳调解小组的建议。 调解小组再赶赴王某某等人的住所，就本案的调解方案进行沟通。调解小组认为，保险的近因原则是指对承保损失起决定性、有效性及直接性的原因，系直接且单独的原因。经鉴定，张某某交通事故死亡参与度为70%，故张某某的死因系多因一果，张某某的死因不能全部归属本次交通事故；并将某保险公司的调解意见转达王某某等人。王某某等人最终同意了调解小组的建议。
【调解结果】
经调解小组释法答疑、主持调解，双方达成如下调解协议： 某保险公司支付王某某等人医疗费5万元、死亡给付14万元。同时制作人民调解协议书。 经回访，王某某等人和某保险公司已经履行了调解协议。
【案例点评】
本纠纷争议的焦点是交通事故与死亡之间是否存在因果关系。因当前保险领域立法对近因未明确，因此在司法实践中对近因的适用存在差异。 传统保险理论认为，近因是指对造成承保损失起决定性、有效性及直接性的原因，强调因果关系的唯一性；非除外责任的近因触发的保险事故，系保险人承担的风险，保险人应负赔偿义务。某保险公司起初拒绝赔偿，只强调了近因理论的唯一性，即张某某系疾病致死，不是意外事故致死。民法领域相当因果关系论认为，原因与结果之间存在相当的关系，原因与结果之间就存在因果关系。王某某等人认为张某某因交通事故受伤，才导致张某某器官衰竭死亡，交通事故是意外和诱因，与死亡结果之间存在相当因果关系，某保险公司应当赔偿。还有部分学者认为，就本案意外保险合同纠纷，订立合同时某保险公司未就张某某的体质做明确要求，在排除医疗事故的原因和道德风险后，某保险公司应按照合同约定进行赔偿。 根据我国司法审判实践，若要查明张某某的死因，可对张某某的个人体质和医疗结果进行鉴定，但势必增加双方的时间成本和鉴定成本；因王某某等人拒绝就死亡原因进行鉴定，才引发本案纠纷，若再鉴定可能激化矛盾，更有违调解工作便捷、高效的原则。王某某等人未向某保险公司提出索赔，即将张某某的遗体火化处理，造成张某某的死因无法查明，应负一定的过错责任。本案系意外保险合同理赔纠纷。某保险公司查明张某某体质的鉴定，与本案没有关联性，故其主张不应支持。依据最高人民法院《关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(三)》第二十五条的规定，在本案调解中引入比例因果关系理论，促成调解，不仅有利双方快速解决矛盾纠纷，也符合我国的法律规定和司法审判实践。
