案例内容
【案例背景】
急性主动脉夹层是主动脉血管壁在高速血流冲击或高压力下导致血管壁内膜断裂，血液沿着撕裂的破口进入到主动脉内、外膜之间，造成主动脉壁的分离而形成的一个夹壁层。这种夹层内的高压，既可以向内压迫原来的血管腔，造成腔道狭窄，从而引起远端组织器官缺血；又可以向外扩张，形成夹层动脉瘤，一旦外膜破裂，就会发生大出血，后果不堪设想。这是一种临床上十分凶险的疾病。
【案例基本情况】
戒毒人员徐某，女，50岁，初中文化，有十年的吸毒史，2017年3月7日因吸食冰毒被公安机关决定强制隔离戒毒两年，2017年4月入所，体检未发现明显异常体征，自诉既往身体健康，无高血压、糖尿病及服用精神类药物史。 2018年6月10日上午6：30，徐某因突发胸部剧痛十分钟到所内医院就诊，疼痛呈撕裂样并向背部放射，检查血压、心电图均无明显异常，给予吸氧、解痉等治疗，并严密监测生命体征。8：30，患者诉胸背部疼痛有所缓解，病程中，呕吐两次，呕吐物为胃内容物，右下肢麻木感。再次检查，BP170/100mmHg，心前区抬举性搏动，心率100次/分，律齐，主动脉瓣第二听诊区闻及 = 2 * ROMAN II级舒张期吹风样杂音。综合病史、症状和体征初步诊断为胸痛待查，主动脉夹层可能。 综合评估，患者病情危重，预后凶险，立即转送至江苏大学附属医院就诊。心电图、CT平扫、心肌酶谱正常，血常规检查示粒细胞总数及中性稍高，腰痛，心率慢、血压波动大、脉压差大，增强CT显示主动脉夹层DeBakey I型、左侧附件区囊性包块、两肺斑点条索、两侧胸膜增厚。患者病情极度危险，医院立即下达病危通知书，并建议立刻转院治疗。随后通过120急救系统将患者转送南京市鼓楼医院救治。该院经充分准备后，于次日在全麻下行“升主动脉置换术、部分主动脉弓置换术”，术中见“升主动脉扩张，最大直径约5cm，夹层形成，近端累及主动脉窦部，右冠窦窦部撕脱，破口位于升主动脉的窦管交界上方3cm处，长约3cm”，术中置换长约8cm的人工血管，手术顺利，术后予以抗感染、利尿、雾化等对症治疗，复查心脏彩超及CT示未见特殊异常。患者于6月27日治愈出院。
【案例思考】
主动脉夹层是一种极为凶险的大血管疾病，起病急剧、进展快速、病情复杂多变。临床上，由于对此病的认识不足，极易出现漏诊误诊误治情况。临床误诊原因主要有：（1）部分医务人员对急性主动脉夹层分离缺乏了解，因其发病症状主要有突发性胸背部疼痛、腹部疼痛或受累血管缺血症状。常被误诊为急性心肌梗死、急腹症、急性动脉栓塞等疾病。（2）戒毒场所缺乏明确诊断的检查手段：彩超、MR、螺旋CT等。目前，随着我们对吸食合成毒品导致身体心脑血管危害性认识的提高，以及彩超、MR、螺旋CT在临床上的普及应用，越来越多的主动脉夹层病人被早期诊断得以救治。 根据主动脉夹层内膜裂口的位置和夹层累及的范围，目前有两种主要的分类方法。DeBakey将主动脉夹层分为3型：I型夹层起自升主动脉病延至降主动脉，Ⅱ型局限于升主动脉，Ⅲ型夹层起自降主动脉并向远端延伸。另一种主要依据近端内膜裂口位置的Stanford分型：A型：不管起源部位，所有累积升主动脉的夹层；B型：未累积升主动脉的所有夹层。A型：相当于DeBakeyⅠ 型和Ⅱ型，B型相当于DeBakeyⅢ型。本案在诊治过程中接诊医生能够早期预诊预判至转院确诊，及时进行手术治疗，成功挽救患者生命。 本案中戒毒所医生综合患者吸毒史、病史、症状、体征等情况后，初步诊断患者为主动脉夹层，立即让患者绝对卧床休息，严密监测生命体征，给予降压、镇痛和吸氧等治疗，并通过120急救系统安全的将患者转往有条件的南京市鼓楼医院救治，有效避免了严重后果的发生。临床工作中，及时准确识别主动脉夹层，给予针对性的保守治疗有效控制血压、止痛、镇静使病人安全的渡过急性期，为进一步的检查治疗赢得时间是基层医院治疗初期的关键。
