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案例内容
【案例背景】
近年来，由于吸毒类型改变、人员结构日趋低龄化、以及社会、家庭等各方面原因，我所收戒的戒毒人员出现各类心理疾病和心理障碍的案例有明显上升趋势。2020年以来，收治戒毒人员中患有各类心理障碍和心理疾病占比不少，针对此类戒毒人员教育矫治工作较为复杂。本文是一例强迫性思维障碍神经症的心理咨询个案。来访者由于受强迫性思维困扰,内心非常痛苦,接受教育矫治功能严重受损。咨询师根据来访者的心理问题主要采用了认知行为疗法、森田疗法、厌恶疗法进行咨询治疗,在接受多次咨询后,来访者症状基本控制,达到了心理咨询的预期目的。 朱某某，男，25岁，安徽蚌埠人，有六年吸食海洛因、冰毒史，曾两次自愿戒毒、一次强制隔离戒毒，戒毒愿望强烈。
【案例基本情况】
一、朱某某个案初诊时自述情况 “我近几个月来老是有一种可怕的念头，想杀死自己的母亲和妹妹。我不愿意这样想，但控制不住。我很苦恼，心里很紧张。其实我真的很爱我的母亲和妹妹，但不知为什么会出现这种可怕的念头。我对我的这种要害死他们的念头实在忍受不了。” “我出生在教师家庭，从小家规很严。我在家中是老大，妹妹比我小四岁……小时候，我必须照顾妹妹，凡事都得让着她，还常常为妹妹背黑锅。我们闹矛盾时，妈妈总是偏向妹妹，说我以大欺小。妹妹不在家时，父母对我非常好，后来，我感到妹妹夺去了父母对我的爱，而且妹妹什么都比我好，她成绩优秀，考上了大学。我成绩一般，初中辍学，和社会上不良的青年交往，染上了毒品。其实我吸毒是想引起家人的重视，让他们多给我关心。那时确实很恨妹妹，偶尔还有想她出车祸或生病死了的想法，但我也知道这种想法是罪恶的。后来进入戒毒所，这样的想法渐渐淡忘了。在前一个星期，我给家里打电话，妈妈责骂了我一顿，说我不争气，家里的脸都给丢光了，什么都不如我妹妹，随后我又产生了这个可怕的念头。近期我陷入压抑、忧愁、矛盾中，怀疑自己的精神出了问题，担心这样的想法使自己发疯。” 初步印象：根据朱某某自知力强，对自己症状深感痛苦、求治心切、主动咨询、积极配合等情况，排除精神病可能性。朱某某的行为表现及症状，依据强迫性障碍诊断标准：“强迫思维是以刻板形式反复进入患者头脑中的观念、表象、或冲动，它们几乎总是令人痛苦的。”“诊断要点：a)必须被看作是患者自己的思维或冲动；b）必须至少有一种思想或动作仍在被患者徒劳地加以抵制；c)实施动作的想法应该是令人不愉快的；d)想法、表象或冲动必须是令人不快地一再出现。”，初步诊断为神经症状强迫性思维障碍。 二、朱某某矫治过程 个案历时三个月时间，先后矫治22次。矫治过程主要分为三个阶段： 第一阶段：建立矫治关系，了解诊断病情，确立矫治目标阶段（第1～2次） 在最初三次的矫治中，主要围绕病情诊断、建立矫治关系。 通过初始访谈，了解病史，临床评估。了解病情发生发展过程。并向同戒、其他大队民警和朱某某家庭了解他各方面情况。朱某某成长于过于严厉的家庭教育环境，长期形成了追求完美、事无巨细的个性特点，这是最终导致朱某某焦虑、强迫的主要原因。 首先对朱某某作心理疏导，向其讲述心理、生理一般知识，心理疾病的内外部病因和一般规律，树立起“心病”能够治愈的初步信心。再向其阐述所患疾病本质、特点，运用森田疗法，要求其以顺其自然的态度面对心理疾病，不要过多注意症状或勉强克制症状，以免增加焦虑和紧张。同时指导其在戒毒所规律紧凑安排学习生活，会同大队领导合理安排其习艺劳动、严格其行为养成训练、生活上适当关心。适当转移其注意力。 矫治之前先进行心理测试（SCL-90），了解朱某某个性、性格各方面状态。心理矫治中心围绕朱某某的成长、问题起因及发展过程，确定矫治目标――矫治强迫思维，远离毒品，重新走入生活、走入社会。 第二阶段：正式矫治阶段（第3～12次） 在整个矫治阶段过程中，分为三个矫治层面进行： （一）第一层面：认知上的改变――围绕澄清朱某某心理困惑及问题开展的矫治。 采用认知行为疗法，为朱某某分析其患病根源于儿时心理创伤，其幼年时产生仇恨和犯罪感的幻想，并伴随强烈自罪感和焦虑，随着年龄的增长，这些幻想被压抑到潜意识里而不自知，但不合理信念却并没有真正消除，内心深处幼年期未得以满足的愿望和对妹妹的敌视心理并没有消失。母亲的责骂，勾起其幼年心理症结，使其产生可怕念头。但其已认识到忌恨与怨恨不正确，消除了发生悲剧的可能。并告诉他，古怪念头人人都会偶尔冒出来，但一般人都不会多想、多虑；噩梦情况别人也常会有，而大多数人都不会对此介意。要他不要多疑，应设法排除自己的念头，应当告诉自己“我根本就不会有那种谋杀念头，所以我再也不会害怕自己产生那种念头”……通过再三向他阐述，要求他根据阐述，结合自身情况，写出自己的感受和认识。以上步骤矫治用了两周时间，每周对他矫治两次。 两周后，朱某某有所领悟并认同于分析、阐述，但仍时有可怕念头。针对该情况，所矫治中心指导其作行为实践锻炼。采用森田疗法、思维阻断疗法抑制强迫症。 1.森田疗法。由于该学员强迫性观念同时还伴有强烈的焦虑、紧张和抑郁情绪，且和强迫性思考产生交互作用，进一步加深其痛苦，所以在鼓励其带着症状自然生活的同时，辅以交互抑制松驰训练和躯体放松技术，诱导其缓慢暴露出导致神经症焦虑的情境，并通过心理放松状态来对抗焦虑情绪。当强迫性思考出现时，意志上不是人为地与之进行对抗，而是保持情绪自然，以一种新的刺激替代当前的思维活动。嘱其每天临睡前先进行想象，当出现强迫性思考内容时，通过听音乐等简单易行的方式进行自我放松训练，即让其在一套已编排好的语言指令和轻松音乐的暗示下，全身肌肉依次放松。 2.思维阻断疗法。它是一种治疗强迫性思维等症状的技术，即在求治者想象其强迫症状的思维过程中，通过外部控制的手段（如震惊术），人为地抑制并使其思维中断，经过多次重复后，达到使其不良症状缓解并逐步消失的目的。让其全身充分松驰，轻闭双眼，想象强迫性思考内容，在其有清楚的谋杀想象和念头时，竖起食指示意；一旦其竖起食指，咨询师就大喝“停止”，并用力拍击桌子，他也随之大声命令自己“停止”。休息两分钟之后重复上述步骤。 又过两周，开始进行第二阶段矫治。第二阶段的矫治程序与第一阶段大致相同，只是在第三步骤时不再拍击桌子，仅仅发出大喝声。进行三次这样的矫治后，明显发现矫治很有效果，于是进入第三阶段的矫治。在第三阶段中，不再大喝一声“停止”，而仅要求其大声命令自己“停止”。不久，进入第四阶段的矫治，让其改用小声命令自己“停止”。在最后的第五阶段中，要求其在发生强迫思维时，自己在心里默念“停止”。 为巩固矫治效果，咨询师嘱其学习克制想法，通过自我克制进行自我治疗。即通过震惊术阻断强迫观念以实现意向的自我控制。具体方法：用一个铃声很响的闹钟，（大队配给其一个闹钟）让它每两分钟响一次，铃声响时大声对自己说：停！从而达到驱除强迫观念与意向的目的。这样又经过大约2个月的时间，其强迫思维症状逐渐好转。 (二）第二层面：行为上的改变――围绕远离毒品，重返社会的矫治。针对焦虑、强迫性思维为特点的认知及行为矫正。 朱某某存在着不同程度的不合理的信念，采用理性――情绪疗法，与他做合理的自我分析。例如： 问题：每次在戒毒所打电话听见母亲责骂，就非常恐慌，担心不管自己了。只要母亲打电话的声音不对劲，就感到焦虑，有压力，非常不舒服。一旦母亲声音和蔼，才感到好些。但一旦责骂，一切焦虑和烦恼又回来了，又产生可怕的念头。 诱因：（A）每次打电话母亲责骂。 信念：（B）（1）母亲只要没有不顺心的事就必然对我疼爱，一个人声音只要声音不对劲，就必然是在生气。 （2）我绝不能做错事，只要做一点错事，就不是好儿子，母亲就一定不理我。如果得不到母亲的关爱，我宁愿吸毒而死。 （3）母亲对我的要求必定非常严格，她一旦不高兴，也必定是我吸毒惹的。 结果：（C）在戒毒所，每天紧张焦虑，什么都不想做，很难受。 辩论：在B（1）（2）（3）中所列的观念符合逻辑吗？ （1）一个人只要声音不对劲，就必定是在生气，这对吗？ 朱某某回答：好像不对，人在心情平静甚至有高兴的事时，也有可能声音不好听。人不可能有那么多烦恼，而只要不烦恼就表示关爱，就会很累。所以人们声音经常不会很好听。母亲与常人没有什么不同之处，而且有咽喉炎，所以也会声音有不对劲的时候。 （2）一旦母亲责骂，就一定针对我吗？ 朱某某答：不一定。母亲的生活中除了我，还有许多其他事情，比如工作，家事等。她即使责骂，也不一定是因为我在戒毒所做得不好，有可能是工作不顺心，家务繁重，或在外受了其他人的气，都有可能的。 （3）母亲责骂就是不想理我了，我就吸毒死了算吗？ 朱某某答：不是的。应当想到人不可能不出错，如果我吸毒，母亲责骂，也是人之常情，这并不表明母亲不爱我了。 效果：（E）通过协助朱某某自己与自己辩论，消除了紧张情绪。 要求朱某某与不合理的辩论反复做多次，达到以合理的信念代替不合理的信念。再做一次心理测试（SCL-90），结果多项指标有了明显好转。根据测试指标和他的种种表现，可确证：朱某某的强迫思维消除了，督促他把精力放在出所心理调适上，应当有目标、有计划地适应社会。 （三）第三层面：环境的调整与改变――围绕朱某某的家庭开展矫治与沟通。 对朱某某父母关于亲子关系的指导和亲情帮教。（1）使家长对朱某某的戒毒改变要有信心，能以平和心态面对。（2）改变其父母以往的对朱某某严厉、求全责备的态度，宽容地接纳他。 通过上述矫治，朱某某基本达到了降低焦虑、缓解强迫症状，能在一定程度上控制心态与家人和睦相处，初步做好了回归社会的准备。 第三阶段：后续支持性矫治阶段（第13～22次） 此阶段主要针对朱某某回归社会可能出现的一些问题而开展后续矫治与指导，包括社会心理适应、就业咨询、家庭婚姻咨询。重点还在于认知方面心理矫正。针对朱某某力求做事十全十美，果断性较差，穷思极虑的特点，指导朱某某制定计划，分出轻重缓急，改变生活方式。此阶段重点在于使朱某某学会接受自己，在压力过大，情绪不稳定时，加入厌恶疗法，通过附加某种刺激方法,使朱某在进行不适行为时,同时产生令人厌恶心理或生理反应。如此反复实施,结果使不适行为与厌恶反应建立条件联系。以后尽管取消了附加刺激,但只要来访者进行这种不适行为,厌恶体验照旧产生。为了避免厌恶体验,其不得不中止或放弃原有的不适行为。 经追踪随访，朱某某症状好转。 矫治工作结束以后，各个途径的反馈意见表明本次对朱某某的矫治工作达到较好的效果。 三、评估测试 （一）朱某某的自我评估 在咨询师的帮助、民警的教育管理和家庭的支持下，重建戒毒信心，对自己的人生与未来充满希望，希望在戒毒所良好的环境中积极学习，掌握各种技能，可怕的念头消除，心情也不再像以前那样焦虑、紧张、压抑，家人理解和接纳，感到现在的生活较为顺利，心情也比较愉快。遇到困难也知道用什么方法来帮助自己。 （二）民警评估 朱某某的精神状态有明显好转，能积极应对各种问题，特别是不再胡思乱想；也增强了对民警的信任感和沟通，心理健康水平也有较大的提高，基本能按照所规队纪要求履行自己的责任和义务。 （三）心理咨询师评估 朱某某某能采取信任、配合的态度，在咨询师的帮助下，矫正认知，提高自我认知能力，增强了社会功能，初步重建认知结构，言行举止也基本符合社会规范，人格也逐步完善，心理健康水平得到提高。希望通过对朱某某的跟踪，帮助其适应社会，远离毒品。 （四）心理测试 通过SCL－90的前后对比（如表、图），结果显示：朱某某大躯体症状明显消除；强迫的思维和行为明显减少，焦虑、紧张情绪不明显；能够主动与人交往并参与集体活动。 SCL－90前后对照因子分析 项目 躯体 强迫 人际 抑郁 焦虑 敌对 恐怖 偏执 精神 生活 总分 总均 阳性 阳均 矫治前 2．00 3．43 1．56 3．08 3．10 1．67 1．22 2．17 2．50 1．80 207 2．30 78 2．70 矫治后 0．17 0．05 0．22 0．46 0．20 0．17 0．00 0．67 0．20 0．29 126 0．30 24 1．10
【案例思考】
一、吸毒者在吸毒之前多数就具有一定的人格缺陷，其人格缺陷是感染吸毒行为关键个体因素，使吸毒者有效戒毒就有必要对其心理疾病进行矫治。矫治吸毒者朱某某的强迫症基本围绕着降低焦虑和缓解强迫症状，减轻和放松精神压力，同时实施森田疗法、认知行为疗法。强迫症心理疾病同出一辙，即一方面是自幼养成的性格特点，一方面是青春期的困惑，只有加强认识，并在心理咨询师的配合下采用恰当的矫治方法，才可能更快地消除忧虑，愉快坦然地面对人生。引导吸毒者改变生活方式，广泛交往，增加爱好，以生动活泼、富有情趣的生活来调剂刻板的学习和生活，才能有效远离毒品，适应社会。 二、心理状态较差就是对强迫症的一种放纵。本案例中的朱某某由于个人成长环境的影响，对自己平时要求很严格。在这种性格特点下，承受很大压力，出现心理问题时，民警注意对其进行心理调节，引导其减少恐惧思维，改善心理压力，减轻心理负担，不断增强内心防范意识，始终保持愉悦心理，防止进入恶性循环的漩涡，通过感受心理咨询的作用，缓和强迫症所带来的痛苦。 三、强迫症患者往往具有完美主义性格倾向等人格特征，民警在对该群体戒毒人员进行教育矫治时应逐渐引导他们学会正确面对生活、工作、学习中的失败和挫折，避免将这些困难变成强迫症复发的导火索。教育他们面对诱发强迫的事情时，可以申请接受个体心理咨询或心理矫治，前往情绪宣泄室进行暴力情绪宣泄，在音乐治疗室听一些舒缓音乐，通过缓解压力方式来舒缓内心情绪。
