案例内容
【案情简介】
刘某某，女，已死亡。2009年12月24日刘某某因上腹持续性胀痛入住某县人民医院，诊断为十二指肠球部溃疡，幽门梗阻，住院行胃大部切除术，胆囊切除术。于2010年4月1日入某盟人民医院检查治疗，发现腹腔内有异物，经手术取出，系部分离断引流管。此案曾经在某盟司法鉴定中心做过鉴定。法院一审、二审都已经结束，但因双方仍存在争议，受某县人民法院委托本中心对刘某某诊疗过程中医方是否存在过错，过错与损伤后果是否存在因果关系进行法医学鉴定。 患方观点：患方认为医院手术过程中疏忽大意，将淋巴管切断造成乳糜尿，认为医方手术不当所致；将部分引流管遗留在患者腹腔胃前壁处，不管是手术过程中遗留的或在护理过程中拽断的都是医院责任。死者丈夫李某说，“2010年2月4日上午9时许，我带着刘某某去某县医院孙某医生办公室问他，引流管可以取了吗？孙某说可以取了，就在办公室将站在地上的刘某某腹部的引流管拔下，然后用纱布给包扎上了。” 医方观点：“术中放置引流管时是黄色的粗的乳胶管，出院前更换的是白色的硅胶管，胃大部切除术术中，手术环节用不上把引流管剪断了用，且巡台记录完整记录所用器械纱布等如数。医方在诊断和治疗以及术中、术后治疗上无过错，纠纷是出院后发生的。纠纷起因是发现腹腔内有管状异物，出院前为患者更换盆腔引流管一枚。出院后大约3周左右，患者丈夫拿了一个断了的引流管称患者在炕上，手摁在引流管上导致引流管脱落，医院不负责任”。
【鉴定过程】
1、听证会：2017年6月9日在齐齐哈尔医学院附属第三医院法医鉴定中心，由主任法医师杨某某主持。聘请普外科专家及本鉴定中心法医临床专家共同参加了听证会，听取医方及患方代理人陈述。各位专家在认真审查提供文证材料并充分讨论后，达成了共识意见。 2、对离断胶管进行检查：离断胶管长为4.8cm，直径0.4cm，断管一端为盲端，另一端为断端；断端不整齐，其中有一类似半月形缺损，弦长约0.1cm，边缘较整齐。按其断管特征说明是在人为剪孔处离断，为牵拉所致。
【分析说明】
本中心根据提供的病案资料及办案单位提供的其他文证材料客观记载，结合影像学资料，对物证胶管检查等全面分析如下： 1．被鉴定人刘某某2009年12月24日因上腹部持续性胀痛并恶心呕吐入住某县人民医院，诊断为十二指肠球部溃疡、幽门梗阻。于2009年12月28日行胃大部切除术，胆囊切除术，术后在肝下间隙置引流管2枚，盆腔1枚。2010年1月19日将肝下间隙及盆腔引流管向外拔出2cm。1月24日病程记录记载更换肝间隙2枚引流管。1月25日病程记录记载将肝下间隙引流管2枚拔出。盆腔每天引流出乳糜色液体100-400ml。2010年2月28日盆腔带管出院。出院2月后又于2010年3月30日至3月31日以腹水原因待查再次入住该县人民医院，入院时既往史记载：1月前无引流液并拔管。查CT见右侧胸腔积液，右肝下叶炎症，大量腹水，肝右叶囊肿，前纵隔占位性病变。2010年4月1日-6月24日患者以“腹膜炎，腹腔积液”入住某盟人民医院。入住时专科检查下腹部压痛（+），肌紧张（+），反跳痛（+），移动性浊音（+）。应用16排螺旋CT扫描显示上腹腔内见管状引流管影。于2010年7月5日行异物取出术，术中见在胃前壁处有少许大网包裹离断的引流管一段，白色，直径约0.4cm，长约4cm。 2．经审查提供医疗病案及其他文证材料客观记载，患者刘某某患十二指肠溃疡合并溃疡出血，胃出血，幽门梗阻，慢性胆囊炎及结石；为手术治疗适应症。某县人民医院诊断、手术治疗正确，无过错。 3．本例术后出现一过性乳糜液腹水与手术创伤、肝硬化、肝功失代偿、门脉高压有因果关系；其手术副损伤难以避免，医方可免责；无过错。 4．关于发现腹腔内遗留一段引流管，已剖腹手术取出。经对遗留的引流管检查，断管为4.8×0.4cm；依据断端形状特点，证实是在人为制孔处牵拉后离断所致。某县人民医院提供的首诊病案之手术记录记载，于肝下间隙置入引流管2枚，盆腔置入引流管一枚事实存在。关于遗留腹腔一段引流管为哪个部位引流管及谁拉断，医患双方说法不一。本中心经认真研究后综合分析认为，若肝下引流管拽断所遗留，从提供的病案记载，19日拔管2cm，24日更换新管，25日又拔出，故此说明为医方所为。若盆腔处引流管离断遗留，与医方也有因果关系。其依据：一是从提供医方病案看，该管从置入至出院时没有更换记载，但19日病程记录记载拔出2cm，故不能排除有离断可能；二是让盆腔带管出院，违反相关规定，也无患者及家属签字；三是出院医嘱仅记载“保护好引流管”，确没告知什么时间到医院拔管，属告知不详细；四是关于是否盆腔引流管被拽断，医患双方说法不一。本中心认为，假如医方在听证会答辩所述，“大约出院三周左右患者在炕上想起来时，未注意手摁在了引流管上导致引流管脱落离断”情况真实；医方没让进行拍片进行确认，也没收入院或告知赴上级医院行手术取异物，也存在一定的过错；与患方所述“医方所说患者拉断是扯谎，是医生在办公室给拔出的”明显不符。五是医方听证会所说遗留腹部的断管经过，也与再次入住该县人民医院病案记载“1月前无引流液并拔管”不符。六是经审查医、患双方提供的住院费用清单，引流管数量为4枚，每枚价格相同；恰与手术置肝下间隙2枚管，又更换一次2枚，共4枚相符。关于医方所说盆腔引流管更换病案中无记载，住院费用清单中也无收费记载；因此医方所述将盆腔进行了换管无依据。
【鉴定意见】
综上所述，某县人民医院在对被鉴定人刘某某诊疗护理过程中存在过错。遗留腹腔的拽断引流管，无论是何部位引流管离断所遗留，与首诊医院医疗行为皆有因果关系。 本中心鉴定结论被法院采信，妥善解决了经济赔偿。
