案例内容
【案例背景】
谢某，女，34岁，自诉既往有甲亢病史10余年，未予规律服用甲亢药物治疗，吸食冰毒3年，于2018年6月30日公安新入所体检查甲状腺功能三项示：FT3:3.77pmol/L、FT4:10.50pmol/L、TSH:2.540uIU/ml。2018年9月6日甲状腺功能五项示：FT3:11.73pmol/L↑、FT4:44.93pmol/L↑、TSH:<0.011uIU/ml↓、TGAb：841.50IU/ml↑、 TMAb：246.10IU/ml↑、TPOAb:578.60IU/ml↑。患者自诉有颈部不适、胸闷，无头晕等，入所后至2018年9月期间未给予服用甲状腺药物治疗。
【案例基本情况】
（一）病情诊断 1.入院查体 体温 36.3℃，脉搏：95次/分，呼吸：18次/分，血压：121/70mmHg。体重71Kg，身高163cm。神清，对答切题，体型肥胖，双眼突出，皮肤粘膜无黄染，未见皮下出血点。浅表淋巴结未触及肿大。甲状腺II°肿大，质韧，未触及明显结节，有触痛。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率95次/分，节律齐，各瓣膜区听诊区未闻杂音。腹软，全腹无压痛无反跳痛。神经系统检查：无异常。 2.实验室检查 （1）2018年9月6日甲状腺激素功能示： FT3:11.73pmol/L↑、FT4:44.93pmol/L↑、TSH:<0.011uIU/ml↓、TGAb：841.50IU/ml↑、TMAb：246.10IU/ml↑、TPOAb:578.60IU/ml↑。 （2）甲状腺超声示：甲状腺弥漫性增大，回声异常，血流丰富，符合甲亢声像改变，请结合实验室检查；左侧叶异常超声改变，性质待查，考虑结甲可能。 （3）入所后查心电图、胸部DR、血常规、肝功五项、消化系超声、泌尿系超声、电解质四项、肾功四项等均未见异常。 3.诊断依据： （1）初步诊断：桥本甲状腺炎 （2）有颈部不适感，活动后伴有心慌，胸闷，既往有甲状腺功能亢进病史。 （3）体查：双眼突出，甲状腺II°肿大，质韧，有触痛。 （4）甲状腺激素谱：早期FT3、FT4正常，TSH正常；后期随着甲状腺的进一步破坏，FT3、FT4降低，TSH升高。 （5）甲状腺自身抗体：TGAb、TPOAb滴度明显升高。 （6）甲状腺超声符合甲亢声像。 （二）综合治疗 1.桥本甲状腺炎治疗前准备 （1）完善相关辅助检查：血脂四项、血尿淀粉酶、尿妊娠试验、肝炎抗体检测、血沉等。 （2）定二级病号管理，告知患者及家属病情，嘱配合治疗，注意日常饮食（病号餐饮食），日常生活劳动等注意避免剧烈运动，适宜开展工间操等低耗能运动。 （3）设立疾病远程监控测量编码，每日早、中、晚定时监测重要生命体征（血压、脉搏、心率）和心电图等。 2.拟定甲状腺激素治疗方案剂量 于2018年9月6日开始拟服用：丙硫氧嘧啶片100mg bid；优甲乐片25ug qd。 3.治疗过程 （1）严格执行治疗规范，定期复查甲状腺激素谱、甲状腺自身抗体、血常规、肝功能五项，观察患者病情变化，做好药物治疗方案调整。2018年9月27日复诊：自诉心慌、胸闷稍有好转，复查甲状腺激素功能五项结果示： FT3:8.10pmol/L↑、FT4:30.40pmol/L↑、TSH:<0.011uIU/ml↓、TGAb：810.10IU/ml↑、TMAb：226.20IU/ml↑。治疗方案暂时不变。 （2）密切观察药物不良反应。丙硫氧嘧啶片不良反应主要为免疫性反应，以皮疹、发热、关节症状以及粒细胞缺乏症、肝功能受损最为常见。 经抗甲状腺激素治疗1个月后，患者因皮肤瘙痒1天就诊、无呼吸困难，无发热，无虫咬伤，无关节疼痛，无头痛等。体查：生命体征平稳，四肢皮肤见散在红色点状皮疹，未突出皮面，部分皮肤见抓痕。复查血常规、肝功能五项未见明显异常。复查甲状腺激素功能五项结果示： FT3:4.85pmol/L、FT4:17.46pmol/L、TSH:<0.011uIU/ml↓、TGAb：812.60IU/ml↑、TMAb：267.80IU/ml↑。根据病情，患者皮疹症状，未排除丙硫氧嘧啶引起的副反应。予以扑尔敏及维生素C片行抗过敏治疗，另外将丙硫氧嘧啶片剂量从每日200mg改为每日150mg，优甲乐片剂量不变。改变治疗方案后，患者皮疹消退，余无诉不适。 （3）定期复测甲状腺激素谱，预防药物性“甲减”。 经抗甲状腺激素治疗2月后，2018年11月16日患者在休息时出现了胸闷心慌，活动后加重，夜间双下肢抽搐。无胸痛、无头晕、无头痛等。体查：血压125/78mmhg，脉搏：50次/分。甲状腺II°肿大，HR：50次/分，心律齐，未闻杂音。辅助检查：心电图：窦性心动过缓（心率43次/分）。急诊查甲状腺功能五项示：FT3:3.34pmol/L、FT4:16.76pmol/L、TSH:0.552uIU/ml、TGAb：621.60IU/ml↑、TMAb：168.60IU/ml↑；血常规、肝功能五项、肾功能四项、电解质四项均未见异常。考虑为病情变化，免疫反应对甲状腺组织的持久性破坏出现甲状腺功能低下，继而出现心动过缓等症状。嘱停用抗甲状腺激素药物治疗，对症处理，密切观察患者生命体征变化，复查心电图、甲状腺功能激素谱等。 停用抗甲状腺激素药物2周后，患者症状缓解，复查心电图示：正常心电图（心率70次/分）；甲状腺功能五项（2018年12月）：FT3:4.65pmol/L、FT4:14.37pmol/L、TSH:0.664uIU/ml、TGAb：392.50IU/ml↑、TMAb：98.07IU/ml↑。 （4）嘱注意日常饮食、适宜开展低耗氧量的运动。如：积极开展工间操、日常清洁卫生劳动等。 （三）疗效评估 经抗甲状腺激素治疗3个月后，患者精神状态良好，面色红润，夜间睡眠尚可。经过治疗，患者症状缓解，甲状腺激素谱FT3、FT4、TSH均在正常范围；甲状腺抗体滴度明显下降，患者治疗效果明显。
【案例思考】
（一）重视病情告知及思想动态。医生应当将相关病情以及治疗方案告知戒毒人员，消除心理因素对疾病造成影响；监管民警在日常生活以及劳动过程注意观察思想动态，保证服药准确性、疾病远程监控监测数据的准确性。要让戒毒人员积极配合治疗，减少不必要的精神刺激，提高依从性和治疗效率。 （二）合理安排病号餐，提升病情辅助治疗效果。桥本甲状腺炎患者早期因甲状腺功能亢进，机体代谢率高，应多吃高热量、高蛋白、富含维生素的食物；多补充丢失的水分。要忌食含碘量高的食物。戒毒人员饭堂负责管理病号餐，与医生加强沟通，能更好地从医学角度出发，提高患者日常生活质量，配合药物治疗。 （三）队院联动，做好院内院外病情衔接。对于桥本甲状腺炎这类长期患者，除日常医疗就诊外，还要加强戒毒大队与医院的研判沟通，在日常生活及习艺劳动时间对戒毒人员做好思想情绪管理、日常饮食管理及适宜身体的体力锻炼，能有助于病情的康复。 （四）严格管理，落实包队医生负责制。戒毒人员服用药物期间，内分泌激素水平随时存在变化，以及可能出现的各类不良反应，需要医生密切观察和注意病情动态。因此，我所实行严格的包队医生负责制度，有利于跟踪病情变化，从而及时有效调整用药，降低用药副反应。
