案例内容
【案例背景】
戒毒人员张某，男，48岁，静脉注射海洛因10余年。本次因吸食冰毒被强制隔离戒毒两年。自入所以来表现较好，能服从民警的管教，戒治行为表现较好，无重大违规违纪。该戒毒人员既往身体健康，否认高血压、糖尿病，冠心病等病史,否认药物过敏史，入所体检血压130/80mmHg,各项血液传染病检查未见异常。
【案例基本情况】
一、案例诊断 （一）案例来源：2021年4月注射第一针康希诺新冠疫苗，28天后注射第二针康希诺新冠疫苗。该人自述注射疫苗3天后左上肢开始麻木无力情况，因左上肢肌力减弱加重伴左肩部疼痛来医务室就医。主诉：左上肢肌力逐渐减退10余天，加重伴左肩部疼痛1天。现病史：接种新冠疫苗第二针2天后开始出现肌力减退，并逐渐加重，1天前出现左肩部疼痛，否认外伤史。接诊查体：神清，步入诊室，自由体位，查体合作。P130/80mmHg，左肩关节不能外展、上举及后伸，左肘关节不能屈曲及后伸。左侧三角肌，肱三头肌及肱二头肌较右侧略萎缩，左上肢皮肤感觉正常。左侧岗上肌压痛，左侧肱二头肌肌力2及，肱三头肌肌力2及，三角肌肌力2及，左肩关节周围无压痛，左上肢无畸形及异常活动，左肩关节各向被动活动正常，被动外展及上举时左岗上肌疼痛，左侧肱二头肌反射减弱，左侧肱三头肌反射减弱，左手拇指对掌功能正常，手指活动正常，左桡骨膜反射正常，右侧肌力，腱反射正常，双侧Hoffman征阴性。双下肢肌力正常，腱反射正常，病理征阴性。 （二）辅助检查：左肩X线平片：左肩关节正侧位退变。左肩部MRI检查：左岗上肌肌腱周围渗出性病变，臂丛神经未见明显损伤。肌电图：肌皮神经，桡神经及腋神经运动传导速度减慢，动作电位波幅降低。 （三）专家诊断：经宣武医院神经内科及解放军总医院骨科专家会诊，考虑诊断为：左侧臂丛神经炎（注射新型冠状病毒疫苗所致）。 二、案例病情分析 （一）可能致病因素：臂丛神经炎又称神经痛性肌萎缩，病因未明，可能与感染、变态反应等有关。主要表现以肩胛带肌为主的疼痛、无力和肌萎缩。发病急，预后好。该病目前病因未明，可能的致病因素包括： 1.中毒：如铅、砷、汞、磷等重金属;呋喃西林类异烟肼链霉素苯妥英钠卡马西平、长春新碱等药物以及有机磷农药等有机化合物。 2.营养代谢障碍：如B族维生素缺乏，糖尿病、尿毒症、慢性严格消化道疾病积累、妊娠等。 3.感染：常伴发或继发于各种急性和慢性感染，如痢疾、结核、传染性肝炎、伤寒、腮腺炎等少数可因病原体直接侵犯周围神经所致，如麻风导致的麻痹性臂丛神经炎等。 4.过敏变态反应：如血清治疗后诱发或疫苗接种后麻痹性臂丛神经炎等。 （二）会诊分析避免误诊：该患者平素体腱，无左肩部的外伤史，经体格检查及辅助检查发现有臂丛神经损伤的表现，应注意与其他臂丛神经损害病因的鉴别诊断，避免误诊。 1.臂丛神经损伤：有明确外伤史。上臂丛神经根损伤：夜神经、肌皮神经、肩胛上神经及肩胛背神经麻痹，桡神经、正中神经部分麻痹。肩不能外展与上举，肘关节不能屈曲，腕关节虽能屈伸但肌力减弱，前臂旋转亦有障碍，手指活动尚属正常，上肢伸侧感觉大部分缺失。三角肌、岗上肌、肩胛提肌、大小菱形肌、桡侧腕屈肌、旋前圆肌、肱桡肌、旋后肌等出现瘫痪或部分瘫痪。下臂丛神经根损伤：尺神经麻痹，比内侧皮神经、前臂内侧皮神经受损，正中神经、桡神经部分麻痹。手的功能散失或发生严重障碍，肩、周、肘、腕关节活动尚好，患侧常出现Horner征。手内侧肌全部萎缩，骨间肌萎缩尤为明显，手指不能屈伸或有严重障碍，拇指不能掌侧外展，前臂及手部尺侧皮肤感觉缺失。尺侧腕屈肌、指浅屈肌、大小鱼际肌群、全部蚓状肌与骨间肌出现瘫痪，而肱三头肌，前臂伸肌群部分瘫痪。全臂丛损伤：早期整个上肢呈迟缓性麻痹，各关节不能主动运动，但被动运动正常。由于斜方肌受副神经支配，耸肩运动可存在。上肢感觉除臂内侧因肋间神经来自第2间神经尚存在外，其余全部散失。上肢腱反射全部消失，温度略低，肢体远端肿胀，Horner征阳性。晚期上肢肌肉明显萎缩，各关节因关节囊挛缩而致被动活动受限，尤以肩关节与指关节严重。上臂丛的颈5,6根或上干损伤，因岗上肌、岗下肌、三角肌、小圆肌、肱二头肌麻痹表现为肩外展和屈肘功能障碍，临床症状与该患者有相似之处。 2.肩关节周围炎：肩关节周围炎的疼痛主要位于肩部及上臂，疼痛不放射，肩关节活动明显受限，且使疼痛加剧，而颈部活动并不使疼痛加剧，肩关节肌肉常有压痛点，而臂丛神经上干无压痛，无神经受损的表现。肩关节周围炎患者，当外展其上肢时，因肩盂肱骨运动发生障碍而出现耸肩。 3.胸廓出口综合征：在锁骨及第一肋骨间的狭窄区域中，有前斜角肌、颈肋、肥大的第7颈椎横突及正常或先天畸形的第一肋骨压迫臂丛，产生感觉运动症状。症状一般逐渐发生，均以疼痛起病，程度不一。轻则有周期性肩胛疼痛，向下放射至手臂内侧。重则疼痛尖锐，科委钻刺或烧灼性质。发作时疼痛位于肩胛后面，但以后即向颈侧放射并下达手臂内侧、前臂及手掌。符合临床及肌电图诊断标准时，才能考虑本诊断。 4.臂丛神经炎：臂丛神经炎类似命名较多，有臂丛神经病、麻痹性臂丛神经炎、神经痛性肌萎缩，目前其病因尚未完全明确。本病多见于成年人，男性多于女性，呈急性或亚急性起病，常侵犯一侧臂丛。接种疫苗引起臂丛神经炎非常罕见，但国内外有报道和研究证实接种破伤风类毒素疫苗及接种A群流脑疫苗后出现臂丛神经炎的临床案例。主要表现为接种疫苗后突发肩胛带区疼痛，继之肌力下降和肌肉萎缩。可能与感染、变态反应等有关。该患者有明确新冠疫苗接种史，接种48小时后逐渐出现左上肢肌力下降，左岗上肌疼痛，随后逐渐出现肌肉萎缩，该病例左侧三角肌，肱二头肌及肱三头肌肌肉萎缩明显并导致相关的功能障碍。臂丛神经炎虽无特异性诊断标准，但肌电图检查对诊断有一定的意义。主要表现为受损臂丛所支配的肌肉失神经电位，运动单位减少，多相电位增多，时程延长。 三、治疗过程 （一）生理治疗：给予地塞米松10mg/天，静脉滴注，7天后改为强的松30mg qd，以后逐渐减量，总疗程4周，中医针灸治疗，腺苷钴胺1.5mg 肌注 qd，14天后改为甲钴胺0.5mg tid po，口服活血化瘀药物治疗、左上肢功能康复锻炼等治疗。经过5个月的治疗，患者左岗上肌无压痛，左三角肌、肱二头肌及肱三头肌肌力已恢复至4级。 （二)心理治疗:患者出现左上肢无力麻木的情况后，出现紧张、失眠、焦虑等不良情绪，在情绪的影响下，增强了该人对无力麻木的主观感受。为此医生邀请心理矫治中心民警介入，对其开展心理疏导，通过倾听、共情等方式帮助该人缓解恐惧心理，减轻其心理压力。 （三）康体训练：在该人医学治疗取得积极进展的情况下，康体训练中心介入会商，根据该人的身体状况，制定恢复性康体训练方案，帮助该人在训练中循序渐进开展适当的运用，确保训练动作到位，避免因训练动作不到位造成损伤或降低成效。 四、案例效果 该患者经过激素治疗、中医针灸、理疗、康复训练及营养神经等治疗，患者左上肢肌力逐渐恢复，疼痛减轻。目前治疗效果明显，患者情绪稳定，降低了医疗纠纷风险。
【案例思考】
一、高度重视、处置及时。对于该病例，我们做到了早发现、早诊断、早治疗，尤其是患者到医务室就医后，我们积极联系到社会医院就诊，转利康医院住院治疗，并请解放军总医院及宣武医院知名专家会诊，准确作出诊断和治疗方案。 二、讲解知识、宣讲政策。告知患者注射疫苗引起的臂丛神经炎极为罕见，与个体有关，而且此病预后良好等疾病基本常识。注射新冠疫苗是国家抗击新冠疫情的重大决策，只要没有注射疫苗的明确禁忌症，每个成年公民都有配合注射新冠疫苗的义务。 三、综合实治、确保疗效。在对该治疗的同时，我们还联合心理矫治中心、康复训练中心和该人所在大队民警共同开展了心理疏导、康体训练和生活关爱等一系列综合措施，帮助戒毒人员稳定情绪、增加患者康复信心和达到预期治疗效果。
