案例内容
【案情简介】
2017年10月16日19时23分，被鉴定人成X因“胸背部痛8小时余”至中国人民解放军XX医院急诊科就诊，初步诊断：胸痛待查：神经痛？予精氨酸布洛芬颗粒、大活络胶囊口服。2017年10月17日6时45分因“突发人事不省半小时余”由“120”送入厦门市XX医院，入院后即予抢救，经抢救无效，8时30分死亡。 中国人民解放军XX医院门诊病历（ID：2283951）摘录： 主诉：胸背部痛8小时余。现病史：患者于8小时前出现胸背部痛，疼痛未向它处反射，伴肢体乏力感，无咳嗽、咳痰，无胸闷、心悸、气喘、呼吸困难，无畏冷、发热、寒战，无腹痛、腹胀、腹泻。平素体健，无药物过敏史。体检：血压100/60mmHg，心率64次/分，律齐，心脏各瓣膜区无杂音。诊断：1.胸痛待查2.神经痛？处置意见：胸部CT平扫，心电图；生化全套检验，血常规+C反应蛋白测定；予大活络胶囊、精氨酸布洛芬颗粒口服。不适随诊，如症状无好转，专科进一步诊治。 厦门市XX院门诊病历摘录： 2017年10月17日6时45分患者“突发人事不省半小时余”120送入院，入院后即予肾上腺素、尼可刹米、洛贝林静注，持续胸外心脏按压，气管插管、呼吸机辅助呼吸等抢救，8时30分患者仍无心电活动、自主呼吸，宣布临床死亡。
【鉴定过程】
2017年10月23日在厦门市法医解剖室，本中心鉴定人丘XX、王X、程XX、黄XX等，按照《法医学尸表检验》（GA/T 149-1996）、《法医学尸体解剖》（GA/T 147-1996）、《法医学尸体解剖规范》（SF/Z JD0101002－2015）、《法医病理学检材的提取、固定、包装及送检方法》（GA/T 148-1996）对被鉴定人成X进行尸表检验、尸体解剖及组织、器官的提取、固定、包装、送检等。被鉴定人丈夫江X和医院医生到场。主要使用设备包括解剖台、法医解剖箱、钢直尺、钢卷尺、照相机、电子秤、切片机、脱水机、包埋机、生物显微镜等。 （一）尸表检验所见 一般情况：女性尸体，尸长159cm。发育正常，营养良。 尸体现象：尸斑呈暗紫红色，分布于体背部未受压处，指压不退色。冰冻化冻后尸体。尸体轻度腐败，四肢和腹部腐败静脉网已出现。 头（面）部：发长14cm，色黑。角膜高度浑浊，瞳孔不清，球结膜苍白，睑结膜轻度充血。口、鼻腔及双侧外耳道未见异常分泌物。翻动时血水从鼻腔流出。头面部未见皮肤损伤。口唇发绀，口唇粘膜无损伤。 头颅部：未见损伤痕迹。 颈（项）部：未见皮肤损伤痕迹。 躯干部：下腹部正中见12cm×2cm纵行陈旧性瘢痕。 四肢：左手背见一注射针眼。上肢甲床重度发绀，下肢甲床轻度发绀。 肛门及外生殖器：未见明显异常。 （二）尸体解剖所见 1.头部：头皮未见损伤，帽状腱膜下未见出血，双侧颞肌未见出血，常规开颅，颅骨未见骨折，硬膜外和硬膜下未见出血。 脑：全脑质量1172g。蛛网膜下腔未见出血，脑表面、切面未见挫伤、出血。 2.颈部：颈部诸肌群未见出血。舌骨、甲状软骨和环状软骨未见骨折。 喉头：未见充血水肿。 甲状腺：质量16g，未见异常。 3.胸腹部：取直线术式暴露此二腔。左侧胸壁见20cm×13.5cm皮下组织及肌组织出血，左胸壁第3-7肋锁骨中线处骨折。右侧胸壁见13cm×7cm皮下组织及肌组织出血，右胸壁第3-5肋锁骨中线处骨折。左侧胸腔见暗红色积液110ml，右侧胸腔见暗红色积液120ml。右前胸第1-4肋胸膜粘连。纵膈软组织出血形成不规则血肿。腹壁脂肪厚1.8cm。腹腔未见积液，各器官分布正常。左、右侧膈肌高度为第4肋。主要器官检验如下： 心：心包腔见暗红色积液和血凝块共40ml，大血管根部软组织内出血。心内、外膜光滑。质量485g。左心室壁厚1.4cm，右心室壁厚0.3cm；心脏各瓣膜光滑，未见赘生物，各瓣膜周径测量如下：二尖瓣9.5cm，三尖瓣12.0cm，主动脉瓣6.0cm，肺动脉瓣6.5cm。左旋支距左冠状动脉开口5cm处，见粥样斑块病变，管腔狭窄达Ⅳ级，其余冠状动脉及分支未见异常。 主动脉：主动脉内膜散在多发粥样斑块形成。升主动脉、主动脉弓、胸主动脉及腹主动脉均见中膜分离成两层。主动脉瓣上方1cm处，见一长3cm横行裂口，裂口达外膜。右髂外动脉起始处见一长1cm横行裂口，形成动脉夹层血肿，裂口处附着一长3cm血栓。 气管及支气管：气管及支气管外膜见片状出血，粘膜下可见小片状出血。 肺：左肺质量568g，右肺质量790g。双肺表面光滑，呈暗红色；切面见暗红色液体流出。肺门及肺内血管、支气管周围间隙见连续出血形成的长条状血肿，以右肺为著。 肝：质量1331g，大小24.5cm×16.6cm×5.9cm。包膜光滑，表面、切面呈暗红色。 脾：质量146g，大小12.6cm×10.0cm×2.5cm。表面呈暗红色，未见破裂，切面呈暗红色。 肾：左肾质量126g，大小10.5cm×6.0cm×2.7cm；右肾质量126g，大小10.8cm×5.8cm×2.7cm。两肾包膜易剥离，表面光滑，表面、切面呈暗红色，皮、髓质分界清，肾盂未见异常。 胰：质量80g。被膜下未见出血，表面、切面呈灰红色，未见出血、坏死，周围脂肪组织未见异常。 胃：胃内容物为褐绿色液态，量约10ml。 肠：肠浆膜、粘膜光滑，未见出血、坏死。 肾上腺：左侧质量8g，右侧质量7g，表面、切面未见异常。 子宫及附件：质量223g，大小14cm×6.5cm×5cm；宫腔内未见异物。 （三）组织病理学所见 主动脉：内膜可见多发性粥样斑块。中膜见黏液样变性，弹力纤维断裂、减少，形成动脉壁分离，分离间隙内见少量血凝块。升主动脉裂口周围见血凝块附着，裂口达外膜，外膜及周围软组织出血。右髂外动脉夹层间隙见大量红细胞，裂口处附着血栓为混合血栓。 心脏：左旋支管壁内膜粥样斑块形成，管壁增厚，管腔狭窄达Ⅳ级。左心室心肌细胞肥大，胞核明显增大。右心室心肌间可见脂肪组织浸润。 肺：左、右肺门软组织间及近肺门处肺叶间隙内见大量红细胞。肺内各级静脉和毛细血管高度扩张淤血，肺泡腔充满淡粉染液体。 肝：肝窦淤血。 脾：脾中央动脉管壁增厚、玻璃样变性，脾窦淤血。 肾：肾小球入球小动脉管壁增厚、玻璃样变性，可见散在肾小球玻变。间质血管淤血。 肾上腺：外膜小动脉管壁增厚、玻璃样变性，皮质血窦淤血。 气管：外膜可见片状出血。 子宫：子宫肌层间可见散在灶片状子宫内膜样腺体及间质。 胰腺、肠粘膜：呈自溶改变。 甲状腺、垂体、胃、阑尾、卵巢、脑：未见明显病变。 （四）法医病理学诊断 1.主动脉夹层（De Bakey分型）Ⅰ型，右髂外动脉夹层动脉瘤。 2.升主动脉破裂，纵膈、肺门及肺内血管和支气管周围血肿形成，心包腔积血，左、右侧胸腔积血。 3.右髂外动脉内膜破裂处混合血栓形成。 4.主动脉粥样硬化，冠状动脉左旋支粥样硬化，狭窄Ⅳ级。 5.高血压病。 6.急性肺淤血、肺水肿。 7.肝、脾、肾淤血。 8.子宫腺肌病。
【分析说明】
根据委托人所提供鉴定材料、医学和法医学专业教科书的基本理论和技术、本中心法医病理学检验所见，对死因做出鉴定。 尸体解剖检见升主动脉、主动脉弓、胸主动脉及腹主动脉均见中膜分离成两层，右髂外动脉夹层动脉瘤；组织病理学检见主动脉中膜变性，弹力纤维断裂、减少。以上病变符合主动脉夹层（De Bakey分型）Ⅰ型的病理改变，夹层病变延伸至髂外动脉。尸体解剖和组织病理学检见主动脉粥样硬化改变，左心室肥大，脾中央动脉玻璃样变，肾小球入球动脉玻璃样变，肾上腺外膜小动脉玻璃样变。以上病变符合主动脉粥样硬化和高血压病的病理改变。 尸体解剖和组织病理学检见升主动脉破裂，纵膈、肺门血肿以及自肺门向远处延伸的血管和支气管壁周围血肿，心包腔积血，左右侧胸腔积血。分析认为被鉴定人因主动脉夹层发生升主动脉破裂，大量出血流注到纵膈并经肺门沿血管和支气管周围间隙向肺内延伸，形成连续性血肿，同时经纵膈进入两侧胸腔，沿主动脉根部进入心包腔。 组织病理学检见肺内各级静脉和毛细血管极度扩张淤血，肺泡腔充满淡粉染液体，肝、脾、肾淤血。说明纵膈及肺门血肿，以及自肺门向远处延伸的肺静脉周围血肿，造成肺静脉严重受压，回心血流受阻，同时心包腔积血引起心脏受压，导致急性循环衰竭。 尸体解剖和组织病理学检见冠状动脉左旋支粥样硬化，狭窄Ⅳ级，但心肌未检见梗死病灶，故难以认定左旋支动脉粥样硬化参与死亡过程。 综上所述，被鉴定人成X因主动脉夹层发生升主动脉破裂，引起纵膈、肺门及肺内血管和支气管周围血肿形成，造成肺静脉严重受压，回心血流受阻，同时心包腔积血引起心脏受压，导致急性循环衰竭。
【鉴定意见】
被鉴定人成X因主动脉夹层发生升主动脉破裂，导致急性循环衰竭死亡。
