案例内容
【案例背景】
在“依法依规、应收尽收”的总体思路下，病残戒毒人员的收治对戒毒所的医疗水平提出了更高的要求。受戒毒人员吸烟等日常生活习惯的影响，在这一人群中慢性病的病患比重居高不下，这其中慢性阻塞性肺疾病病患需要格外重视。 慢性阻塞性肺疾病简称慢阻肺(COPD)，是一种破坏性的肺部疾病，是以不完全可逆的气流受限为特征的疾病，气流受限通常呈进行性发展并与肺对有害颗粒或气体的异常炎症反应有关。 吸烟是COPD最重要的病因，职业性粉尘和化学物质、空气污染、感染、蛋白酶-抗蛋白酶失衡、氧化应激炎症机制；其他：自主神经功能失调、营养不良、气温变化等。 临床表现：慢性咳嗽、咳痰、气短或呼吸困难、喘息和胸闷，晚期病人有体重下降和食欲缺乏等。起病缓慢，病程较长，反复急性发作。
【案例基本情况】
（一）基本病情 戒毒人员马某某，男，56岁，吸食海洛因30年，吸烟史40余年，入所仅两月，反复咳痰加重三天至我所医院治疗。医生接诊后马某某自诉三天前出现咳嗽咳痰伴气喘，活动时明显，无明显胸痛，无心悸，无咯血、无呼吸困难，无黑朦晕厥，无恶心呕吐，饮食一般。 （二）方案制定与实施 1.诊疗过程 生命体征：T（腋温）：36.8℃，P（心率）：104次/分，R（呼吸）：18次/分，BP（血压）：154/92mmHg，SPO2（血氧饱和度）：93%。 查体：神志清楚，精神尚可，呈桶状胸，双侧语颤稍弱，叩诊呈过清音，双肺呼吸音低，双肺可闻及少许哮鸣音及湿性啰音。 胸部X片示：肺部过度充气，肺容量增大，胸腔前后径增长、肋骨走向变平，肺叶透亮度增高，肺内血管纹理呈现残根状，肺野外周血管纹理纤细稀少。 初步诊断：慢性阻塞性肺疾病急性加重期。随即入院治疗，医生制定的治疗方案以药物治疗和非药物治疗同时进行。 2.治疗阶段 药物治疗：①抗感染：头孢曲松钠静脉注射；②止咳化痰：沐舒坦；③雾化：可必特、普米克；④平喘：甲强龙、氨茶碱；⑤清热解毒：痰热清；⑥改善心功能：参松养心胶囊；⑦护胃：奥美拉唑。 非药物治疗：①氧气吸入；②测血压、脉氧Bid；③无创辅助通气Bid。 经过一周治疗后，马某某病情好转，鼻导管吸氧时2L/min时，SPO2为92%-94%左右，使用无创呼吸机辅助通气，氧浓度30% ，每天辅助通气5小时，SPO2在96%以上。患者仍有咳嗽咳痰，多为白粘痰，诉痰液较前易咳出。 3.住院护理 慢阻肺急性加重期的病患对护理工作提出了更高更新更细致的要求，根据马某某的病情，医护人员制定了相应的护理计划。 （1）观察要点： 氧饱和度、意识状态、呼吸型态。 痰液的性质：颜色、性状、气味及量。 脱水状况：皮肤饱满度，弹性，粘膜的干燥程度。 肺性脑病先兆症状：头晕、嗜睡、胡言乱语、烦躁不安等。 各种药物疗效和不良反应。 潜在并发症：慢性肺源性心脏病、慢性呼吸衰竭等。 （2）护理措施： 饮食：少量多次饮水，每天饮水量1500ml以上，给予足够热量和蛋白质饮食，少量多餐，少吃产气食品，如：豆类、马铃薯、胡萝卜等。避免摄入高碳水化合物和高热量饮食，以免产生过多二氧化碳。 休息与活动：急性期绝对卧床休息，避免一切活动，给予端坐位或半坐位。稳定期可适当活动，活动量循序渐进，以不感到疲劳为宜。 （3）用药：遵医嘱准确用药，观察各种药物疗效和不良反应。 支气管扩张剂：β-肾上腺素受体激动剂（沙丁胺醇）常会引起心悸、心跳加快、肌肉震颤等副作用，M受体阻滞剂（异丙托溴铵）常引起口干等副作用。 糖皮质激素：口服或静脉给药时不可以随意减量或停用。注意观察有无血糖升高、感染加重、水电解质紊乱、消化性溃疡等副作用。 茶碱类：不良反应与血药浓度水平有密切关系，个体差异性大，常有恶心、呕吐、上腹部疼痛、失眠、震颤、心动过速等，严重时心律失常、低血钾、低血镁、惊厥、昏迷，应严格掌握用药浓度及速度。 抗生素：青霉素类、头孢菌素类抗生素易出现过敏反应，用药前需做皮试，停药超过24小时，需重新皮试，现配现用。 祛痰止咳：注意观察用药后咳嗽、咳痰情况。 （4）氧疗：遵医嘱合理氧疗，采取低流量给氧，流量1-2L/min。 （5）保持呼吸道通畅：鼓励病人咳嗽，指导并协助患者排痰。痰液不易咳出时，遵医嘱使用祛痰剂或超声雾化吸入，必要时吸痰。 （6）配合康复训练中心开展适度体育锻炼和呼吸肌锻炼，特别加强患者的腹式呼吸和缩唇呼气训练。 （7）此类病人常有明显的孤独感、抑郁感，日常观察并及时联系心理矫治中心民警对其予以心理上的关心和帮助。 （三）实施效果 马某某在经过两周的治疗和护理后进入慢阻肺稳定期，目前未见咳嗽咳痰、胸闷气喘。在未使用氧气的情况下，spo2>95%。目前行动自如，生活可自理，可以进行适量的体能训练。
【案例思考】
戒毒医疗工作任重而道远，老弱病残戒毒人员的管理和医疗救治俨然成为各项戒毒工作的重点和难点。在戒毒医疗实践中，慢阻肺是常见的肺部疾病，且一旦出现就很难治愈，让患者受到疾病的折磨，反复咳嗽，甚至是危险的并发症，因此对于慢阻肺要积极治疗和护理，尤其是日常生活和饮食等方面的护理很关键。对于慢阻肺的患者一定要注意保暖，坚持锻炼，适当的锻炼有利于增强抵抗力，还要注意保持好心情，补充足够的营养，才能让慢阻肺的治疗有更好的效果。通过总结马某某诊疗护理过程，带来如下思考： （一）要加强戒毒医疗信息化建设 要及时并灵活运用好智慧戒毒大平台，第一时间了解和掌握戒毒人员的个人数据信息，个人史、既往病史、家族史，让大数据为我所用，并形成常态化的制度和规范。 （二）要制定科学有效的康复计划 要制定科学有效的训练计划，康复训练与戒毒医疗双管齐下，可以最大限度的增强戒毒学员的身体抵抗力与免疫力，不仅可以预防抵御疾病，而且也有利于疾病的康复和治愈效果，最终有利于场所的安全和稳定。 （三）要提高医护人员专业化水平 在当前常态化疫情防控形势下，医护人员要进一步扎牢扎实基本功，提升业务技能，定期组织突发应急性疾病、发热患者隔离演练、心肺复苏等急救知识培训，进一步提升戒毒医疗应急处置能力。
