案例内容
【案例背景】
代某某，男，44岁， 2020年1月14日因烫吸海洛因予以强制隔离戒毒。既往丙型肝炎病史20余年。 入所体检腹部超声提示慢性胆囊炎，传染病筛查示丙肝抗体阳性。入所后身体状况良好，无右上腹痛、黄疸、恶心、纳差等表现，无上消化道出血症状。
【案例基本情况】
一、初步诊断与治疗 患者于2020年11月7日20：13就诊，诉左侧肋缘下疼痛3小时。呈持续性牵扯痛，向左肾区放射，卷曲腹部时加重。后疼痛范围逐渐扩大，延至剑突下、脐周，仍以左侧为主，绞痛，呵欠、喷嚏时加重。无恶心呕吐等症，无尿急尿痛尿血等症。病前无特殊进食，无其余特殊情况。 体格检查：T 36.6°C，P 102次/分，R 20次/分，BP 119/70mmHg,步入诊室，皮肤黏膜无黄染，无肝掌、蜘蛛痣。全腹平，扪软，无肌紧张，墨菲氏征可疑，上腹部深压痛，剑突下与左侧脐旁为主，可疑反跳痛。结肠充气实验及闭孔内肌、腰大肌牵伸实验阴性。肝区叩击痛可疑，左肾区叩击痛强阳性。心肺听诊无特殊，肠鸣音稍弱。 辅助检查：随机血糖8.4mmol/L。 结合起病性质（急性）、疼痛特点（绞痛、放射痛）、体格检查（左肾区叩痛阳性）等特点，初步诊断：左肾结石。 留观，予以解痉止痛、抗感染、利尿排石等治疗。 留观5小时，液体入量3000ml，小便2次，共计约800ml。患者自述疼痛有所缓解，未进食。体格检查：P120次/分，余生命体征平稳，体征同前。心率较前增快，考虑为肌注654-2注射液所致。 二、调整诊断与治疗 2020年11月8日9：56，仍腹痛，全腹持续性疼痛，左侧明显。早餐进食少许稀饭。 体格检查：P 124次/分，余生命体征平稳，精神稍差，心肺听诊无特殊，腹部稍膨隆，全腹肌张力高，泛发压痛，左侧明显，可疑反跳痛，腹部叩诊移动性浊音阳性。听诊肠鸣音弱。 腹部叩诊移动性浊音阳性，考虑腹腔积液已达1000ml以上，但腹腔积液性质为何？渗出液？漏出液？或者腹腔出血？考虑到患者起病前后皆无明确外伤史，腹腔出血可能性小；而患者丙肝感染病史明确，肝硬化失代偿期腹水形成可能性相对大。综合上述因素，治疗暂以对症、支持、抗感染为主，并做好送其外诊以明确腹水性质及原因的准备。 三、确诊诊断与治疗 2020年11月8日14：10，患者诉头昏、心慌，腹痛无缓解。体格检查：P 140次/分，BP 100/60mmHg，痛苦貌，微汗。腹膨隆，压痛，肌紧张，腹部叩诊移动性浊音阳性，肠鸣音弱。 鉴于患者出现血容量不足表现，兼腹水量短时间内增加，考虑腹腔出血可能。立即行腹腔穿刺。 患者左侧卧位，在脐水平线叩诊，标定左侧叩诊鼓音转浊音部位，以其旁开2指为穿刺点，常规消毒铺巾，2%利多卡因注射液逐层浸润麻醉.局部按压约30秒后持5ml注射器垂直刺入腹腔，出现落空感后停止进针，固定针头回抽，抽得鲜红色非凝固态血液。 腹腔出血明确。立即保持患者平卧，衣物裹成束腹带状系于上腹部加压收腹。维持双通道，加压输注低分子右旋糖苷与平衡液。立即外诊。 院外急诊，腹部彩超+腹部CT结论均提示肝硬化、脾破裂出血。 确诊诊断：1）自发性脾破裂出血；2）腹腔积血；3）血性腹膜炎；4）失血性休克；5）肝硬化代偿期；6）丙肝。 急诊行脾切除术，手术顺利，术后在外科重症监护室治疗3天，普通病房住院12天后转局中心医院康复治疗，7天后回所。
【案例思考】
一、对病因病机的反思 患者患丙肝病史多年，入所体检未提示肝硬化，发病前无任何外伤史，发病后查体也未见肝硬化体征，似乎没有任何发生自发性脾破裂的诱因。但是丙肝发展到肝硬化是一个潜移默化的过程，时间上并没有确切节点。所以此病例的肝硬化症状非常隐匿，并以脾破裂为其肝硬化的首发表现。从结论倒推，患者患丙肝、肝硬化就是此次患者自发性脾破裂出血的病理基础。 二、对诊治过程的反思 患者曾因左侧腹痛、查体肾区叩击痛考虑尿路结石，后因出现全腹疼痛查体发现腹部移动性浊音，考虑肝硬化腹腔积液可能并立即外诊外治，后因出现休克前期表现、腹腔穿刺发现腹腔出血方确诊诊断为自发性脾破裂出血。诊治过程可谓一波三折。所幸经及时手术，终化险为夷，保障了戒毒人员生命安全。 三、对临床工作中拓展医学思维的反思 1、患者虽患丙肝、肝硬化，但并无肝硬化失代偿症状如双下肢水肿、纳差、乏力、腹胀，亦无脾大、双下肢水肿、肝掌等失代偿体征，故在采用腹部叩诊发现移动性浊音阳性后，要充分做到症状体征对应分析，但发现症状体征不相吻合时，不可经验性视为单纯的腹腔积液，而应更进一步思考如何区分腹腔积液的性质，尤其是预判到会有重大生命危险时更应三思。 2、患者腹膜炎症状不并剧烈、其体征早期表现也仅为可疑，并不典型。其原因可能在于：（1）早期脾破裂出血量未达高峰，血液对腹膜的刺激相对较弱。（2）较之胃肠穿孔等消化液刺激导致的化学性腹膜炎，血液本身对腹膜的刺激本不强烈。故临床医生对本病例表现的腹膜炎症状体征可多行体会，对日后临床工作中类似病例的鉴别诊断应有借鉴意义。
