案例内容
【案例背景】
鼻饲术是将胃管经鼻腔插入胃内，从管内灌注流质食物、水分和药物，以维持患者营养和治疗需要的技术。戒毒人员因精神异常、思想问题等拒食、拒药行为时有发生，为给患者补充必要的营养及药物，临床上对自知力缺失、拒食、拒药的患者需实施鼻饲术。
【案例基本情况】
（一）基本情况与初步诊断 蔡某，男，39岁，广东湛江人，因“绝食4天”到门诊就诊。患者4天前因干警批评后开始不愿意进食，仅饮水，曾有幻听。大队干警多次劝导无效，到门诊就诊。查体：BP106/64mmHg，精神萎靡，干警、医生与之说话不予理睬，自言自语，查体腹平软，剑突下轻压痛，无反跳痛，肠鸣音正常。随机血糖3.8mmol/L。医生劝导，仍不予理睬，表情淡漠，拒绝进食，遂拟诊断为“绝食”收入住院。 （二）多方劝导，会诊治疗 1.住院会诊。入院后蔡某被安排住在专门病室内，由专人24小时密切观察。因患者绝食4天，血糖低于正常值，经医务人员、管教干警、心理咨询干警多次与之沟通，蔡某仍不与他人交流，表情淡漠，仍拒绝进食进饮，同时监测生命体征平稳，体查未见明显器质性病变。会诊小组讨论后，建议如下：1.为体现人道主义精神，挽救生命至上的原则，给予必要的营养支持，决定在不得以情况下给予插胃管、经胃管营养支持，施行束缚、鼻饲术；2.申请精神鉴定排查精神疾病。 2.劝导与保护。在与蔡某进行告知谈话中，对插胃管表示极大抗拒，但依然拒绝进食，同时对插胃管的准备工作不予配合，经劝导无效，给予实行医疗保护措施，用束缚床约束，并做好约束登记，包括原因、时间、约束带数、操作者等内容。告知当班医务人员及干警经常巡视，及时注意约束部位的松紧情况，防血管、神经受压产生意外，防患者解开约束带当作自缢的工具，可请陪护陪伴，以利安定患者情绪，严防意外发生。干警班班交班， 密切观察，严防患者发生自伤、自杀行为。 （三）施行鼻饲术 1.术前分析与准备 （1）易感染及误吸。插胃管是一项与患者胃部粘膜直接接触的机械性、侵入性操作，易损伤粘膜而诱发感染，操作者的技术不娴熟或操作不当易增加感染的机会甚至造成误吸，既增加了患者的痛苦，又可使患者产生恐惧或抵抗行为，从而影响操作的正常进行。 （2）操作难度加大。第一受术对象的戒毒人员身份增加操作难度。在诊疗过程中，患者不配合诊疗的情况常见。强戒人员特别是长期受毒品控制和折磨的戒毒人员，不仅生理机能受到严重的影响和破坏，而且认知思维过程也出现明显障碍,不少强戒人员看问题片面、消极、偏执，给操作增加一定难度。第二，精神障碍患者的特殊性增加操作难度。精神障碍患者作为一个特殊的群体，由于大脑的功能活动发生紊乱，导致精神活动显著偏离正常。精神病患者常有感知、思维、情感、行为等多方面的障碍和精神活动的不协调，增加了临床观察的误导性。如情感淡漠或情感倒错的患者，对不适刺激反应迟钝，导致操作者忽视一些危险信号；癔症性精神病患者的片断幻觉或妄想、意识朦胧、暗示性强，均给操作带来一定的困难。 （3）合并躯体疾病。戒毒人员合并严重肝胆疾病的不在少数，其胃部血管可能曲张，强迫或多次行鼻饲术有血管破裂的危险；合并心肌缺血、高血压、糖尿病的患者，鼻饲时患者强烈的抵抗行为可诱发严重的并发症。 2.应对措施治疗 （1）挑选技术和业务能力强的护理人员施术。由于精神病类戒毒人员身份的特殊性，施术过程存在极度不配合状况，需要挑选技术好，业务能力强的护理人员来操作，减少反复插管次数，利用准确的操作方法和卧位，提高一次性插管成功率。 （2）多方了解对象的躯体状况，做好心理安抚。插鼻饲管前要了解患者的躯体状况，合并肝胆疾病、心肌缺血、高血压、糖尿病的患者，应积极控制躯体症状；建议心理咨询师介入，做好受术对象术前、术中、术后的心理安抚，以消除患者紧张、恐惧情绪，促进其配合治疗。 （3）施术情况 第一：针对此病人特殊情况，对其采取插管前约束双手，双下肢，固定躯干部，头颈部，协助病人取半坐卧位，利用重力作用便于插胃管，也可采用双枕垫头快速插管法，即将两枕垫于患者头下，使其下颌尽量贴近胸骨柄，便于胃管入鼻腔后双手快速插管，使管端沿食管后壁滑行至胃内，可减轻对咽喉部粘膜的刺激。一般，成人胃管插入长度为45--55cm。 第二：沿选定的鼻孔插入胃管，先稍向上而后平行再向后下轻轻地插入，插管时迅捷，减少刺激，尤其在食管三个狭窄处，插入到咽喉部（14～16cm），可喂点水嘱病人作吞咽动作，插管时尽可能分散其注意力，为减少对咽部刺激，采取按摩耳部咽喉穴《在耳屏内侧1/2处》，必要时也可在咽喉部喷局麻药以减少咽部敏感性），当病人吞咽时顺势将胃管向前推进，直至预定长度。 第三：初步固定胃管，检查胃管是否盘曲在口中，同时，精神异常者不能简单的以患者有无咳嗽判定胃管是否误入气管，确定胃管在胃内的方法需要同时使用基础护理上介绍的三种检测方式判断，准确无疑方可注食。在确定胃管已在胃内后用胶布固定胃管于鼻翼处并做好标记防胃管脱出。 第四：用50ml注射器将准备好的食物缓缓注入。 3.术后护理与跟踪治疗。定期复查电解质、血糖，根据病情酌情补充氯化钾，继续观察病情。住院第10天患者出现口腔糜烂，牙龈红肿，考虑为口腔炎，予加强口腔护理，实施每日两次口腔护理，有口腔溃疡则行甲硝唑，生理盐水交替冲洗，加用口服穿心莲及维生素B2对症治疗，后症状好转。 住院期间，仍加强对其心理护理，如安抚，诱导说服等方法想使其自行服药进食，但患者继续拒绝进食进饮，多方多次沟通无果，蔡某仍不与他人交流，仍拒绝进食进饮，根据此情况，会诊后向肇庆市第三人民医院法医精神病司法鉴定所申请精神鉴定排查精神疾病，意见为：被鉴定人蔡某患有“精神活性物质所致精神障碍”，此类患者大多缺乏自知力，否认有病，不能积极配合治疗。有的拒绝服药，有的受妄想、幻觉的支配拒绝进食。目前处于发病，被鉴定人现无行为能力。因病情需要呈报所外就医，回当地医院继续跟踪治疗。
【案例思考】
鼻饲术的应用，解决了绝食戒毒人员的营养支持问题，但在插鼻饲管时及鼻饲过程中存在一定的不安全因素，特别是鼻饲对象为精神异常的戒毒人员时，不安全因素应特别引起重视。 （一）加强护士业务素质培训。发生技术性护理缺陷的主要原因是护士理论知识不扎实、技术操作水平低、临床经验不足。医院应有针对性的对护理人员进行基本理论、基本技能培训，以提高技术水平，避免重复操作次数。 （二）在操作过程中，护理人员要注意言行，以免刺激患者。鼻饲时注意操作细节，如鼻饲前是注入少量温开水，然后给膳食，最后再用温开水冲管，每次抽吸鼻饲液后应反折胃管末端，避免灌入空气，引起腹胀等。 （三）做好插管、拔管及术后的护理观察工作。确定胃管在胃内后，要固定好胃管，并做好标记，加强巡视，班班交接，防止患者躁动将胃管拉出或脱离胃内造成严重后果。在注入营养时，要密切观察患者的反应，对反应剧烈如恶心、呕吐、极度躁动的患者，必要时终止操作。拔管前要确定管内无残留液体，拔管要做到轻、快、准，拔管到咽喉处时返折胃管快速拔出，以免液体滴入气管。同时做好术后护理，保持口腔清洁，及时注意约束部位的情况，防压疮等，同时，加强巡视，必要时专人陪护，防意外发生。 （四）做好管控和帮教相结合的住院戒毒人员管理工作。在住院戒毒人员管理的过程中，不仅要严格监管，还应加强宣传教育与戒毒医疗保障，并且从科学的角度为戒毒人员提供心理辅导，加强人文关怀，从心理上进行矫治治疗。
