案例内容
【案例背景】
脑卒中是目前导致人类死亡的第二位原因，也是单病种致残率最高的疾病。其中，急性缺血性脑卒中是最常见的卒中类型，占我国脑卒中的69.6%-70.8%。 急性缺血性脑卒中是由缺血缺氧引起的脑组织坏死软化引起的神经功能缺损综合征，具有高致残率、高死亡率，并发症高发生率的特点。除此之外，急性缺血性脑卒中治疗时间窗窄，及时评估病情和快速诊断对挽救患者生命、降低致残率以及预防复发至关重要。 由于戒毒所医疗条件受限，无条件为戒毒人员进行神经影像学检查及溶栓治疗，如何对戒毒所内突发缺血性脑卒中的戒毒人员进行有效的早期诊断及处置，成为了所内医务人员面临的全新挑战。我所通过急救应急处置、社会医院协作及远程会诊平台的应用成功治疗一例戒毒人员场所内突发缺血性脑卒中的案例。
【案例基本情况】
王某，男，36岁，因吸食冰毒在我所强制隔离戒毒。该戒毒人员吸食冰毒6年，既往高血压病史7余年，最高达160/110mmHg，长期口服厄贝沙坦150毫克/天，血压控制欠佳。糖尿病病史7余年，长期服用瑞格列奈2毫克、二甲双胍0.5克，每日二次，血糖控制欠佳。慢性病毒性乙型肝炎10余年。 （一）所内及时处置，赢得宝贵时间 戒毒人员下床时突然出现口齿不清，左侧肢体活动不利，左上肢麻木，持物费力，休息未见缓解。告知值班民警后，及时呼叫所内医务人员，值班医生及时到达宿舍进行查体：神清、言语笨拙，双侧瞳孔等大等圆，对光反应灵敏，双侧额纹对称，伸舌居中，双侧咽反射正常，血压180/120mmHg，左侧肢体痛温觉减退，深浅反射对称引出，左侧指鼻试验、跟-膝-胫试验、轮替动作欠协调，双侧Babinski、Chaddock征（-），左侧肢体肌力3级，右侧肢体肌力5级。完善所内能做的各项辅助检查：随机指尖血糖：18.5mmol/L。心电图：窦性心律，HR：85次/分，大致正常心电图。 根据突然发病、迅速出现脑损伤的症状和体征，提示脑血管意外。定性诊断：突发起病，有局灶性神经功能缺失，既往高血压、糖尿病病史，考虑血管性病变，安静中起病，无全脑部症状，考虑急性缺血性脑卒中可能性大。立即处置：给予硝苯地平缓释片20mg口服，同时监测血压、血糖，密切观察病情变化。 仅单纯依靠症状和体征等临床表现不能完全区分缺血性脑卒中和出血性脑卒中，必须依靠头颅CT等神经影像学检查才能做出鉴别诊断。经医务人员建议，大队申请所领导批准，启动危重病急救应急预案。戒毒人员王某在医务人员和民警陪同下前往我所合作医院就医，途中密切监测生命体征，同时向社会医院通报病情，开通绿色就医通道，提供戒毒人员专用病房。 （二）住院治疗经过及后期治疗效果 1.住院治疗经过 戒毒人员王某入院后行急诊头颅CT扫描示：左侧基底节区缺血灶。住院颅脑MRI示：1.右侧基底节区腔隙性脑梗死，2.左侧基底节区软化灶周围伴胶质增生。完善相关实验室检查，入院初步诊断：脑梗死。给予改善循环，建立侧支循环，降纤，营养神经，抗血小板聚集，稳定斑块、降脂，护肝，控制血压血糖及对症治疗。 2.后期治疗效果 戒毒人员出院后言语笨拙、左侧肢体活动不利较前好转，左上肢麻木较前见轻。空腹血糖：8.1mmol/L，查体：血压：132/74mmHg。左侧肢体痛温觉减退，左侧肢体肌力5级，右侧肢体肌力5级。 返回场所后该戒毒人员列为重点关注人员，每天由医护人员按时监督服药，监测血压、血糖变化。同时，医务人员利用远程会诊平台先后两次向社会医院主管医生反馈治疗效果，及时沟通病情变化并配合会诊专家调整治疗方案，坚持康复治疗，促进患者侧肢体功能恢复。 目前，戒毒人员王某经积极治疗后，血压、血糖平稳，语言流利，左侧肢体活动自如，病情未出现反复。
【案例思考】
回顾本案例整个救治过程，结合我所医疗中心工作实际，思考如下： 1、强化司法行政戒毒场所医疗能力水平，打造一支业务精湛的医疗队伍。脑卒中的治疗原则为挽救生命、降低致残、预防复发和提高生活质量，面对急性缺血性脑卒中，要有迅速甄别诊断、处置和预判疾病转归的能力。由于戒毒所医疗条件有限，不能为戒毒人员进行神经影像学检查，仅能通过详细询问病史及完善细致的专科体格检查后给出初步诊断和诊疗意见。为此，戒毒医疗中心要继续加大对医务人员的培训，通过多种培训渠道和平台，不断提高医务人员诊疗技能和临床处置能力。 2、充分利用互联网视频远程会诊平台，创新戒毒人员诊疗服务新模式。随着医疗联合体建设的深化发展，我所同时具备互联网视频远程会诊平台，使其与外院专家有了直接交流的平台。我所医务人员可向医联体单位提出书面会诊申请，以远程书面会诊、远程视频会诊、电话联系等形式，邀请外院专家指导完善检查及治疗，对戒毒人员具体用药的剂量、疗程、后续治疗、康复训练均有明确指导。为此，应充分发挥医联体优势，利用互联网远程视频会诊技术，实现医务人员技术提升，进行业务指导的同时也减少离所就医风险，使戒毒人员真正享受到技术同城、服务同城、资源同城，确保戒毒人员得到好的救治效果。 3.进一步完善与社会医院合作建设。在特殊时期、特殊疾病条件下，优化戒毒人员入院绿色就医通道的流程，能够更及时地为戒毒人员提供医疗保障。除此之外，结合我所自身实际情况，积极创新戒毒医疗社会化工作机制，充分利用社会医疗资源提升场所医疗保障能力，可采取线上线下交流、专家坐诊、示范性查房、疑难病例讨论等多种方式，深化与社会医院的合作，从技术帮扶、人才培养、远程医疗、绿色通道建设等戒毒治疗及课题研究多方面给予对口支援。
