案例内容
【案例背景】
屈指肌腱狭窄性腱鞘炎俗称弹响指，是门诊常见病、多发病，是指屈指肌腱受外力或反复运动，使肌腱和腱鞘反复摩擦，引起纤维变性、水肿、内腔狭窄，从而产生炎症，出现疼痛和活动障碍的疾病。临床上常采用针灸、推拿、理疗等方法治疗，效果一般且复发率高。本案例采用曲安奈德局部封闭配合小针刀松解术治疗此病，临床见效快，操作简单，效果良好。
【案例基本情况】
（一）病例资料 戒毒人员陈某，男，52岁，吸毒史6年。诉：右拇、食及中指屈伸功能障碍2年，清晨醒来时特别明显，活动后能减轻，劳累后症状加重，局部轻度肿胀。伴酸痛难忍，有时向腕部放射，不发热，多次予以口服抗炎镇痛药及中医理疗效果不明显。否认右手外伤史。查体：神清，右掌指关节肿胀，屈曲压痛明显，并可触及到增厚的腱鞘、局部可触到直径约0.3cm大小肌腱结节，并可触及弹跳运动。当弯曲患指时，可突然停留在半弯曲位，协助扳动后，手指又能活动。辅助检查血常规、血肝肾功能、ASO+RF、血沉及X线均无异常。 初步诊断：屈指肌腱狭窄性腱鞘炎。 （二）治疗经过 1. 治疗方法：患者均取平卧位，患侧手掌向上，术者以拇指仔细触摸患指掌指关节掌侧，嘱患者屈伸患指，可触及一痛性硬结，且手下有弹跳感，即为增粗之肌腱通过的狭窄处。用龙胆紫标记。局部消毒铺无菌巾，戴无菌手套。用醋酸曲安奈德注射液1 ml+2% 多卡因注射液1.5ml+生理盐水2 ml+维生素B12注射液0.5 ml配成混合注射液5 ml，用5号注射针头由龙胆紫标记处先痛点注射、浸润注射周围组织1～2ml，再进入腱鞘内抽吸无回血缓慢注入2～3ml，将针后退拔出。用一次性无菌4号针刀垂直刺人龙胆紫标记处，直达环状韧带。待针刀有突破感或落空感，纵行切割坚韧组织，当手下切割阻力消失时，嘱病人屈伸患指，无活动受限及弹响后，再横行疏通剥离2～3下，拔出针刀。局部按压3～5分钟防止出血，用创可贴覆盖创口1～2天。 2.注意事项：操作过程中一定要注意血管和神经的保护。文献报道有在行封闭治疗中发生桡神经浅支损伤和将药物直接注入血管中导致多指血运障碍的发生。所以应在熟练掌握解剖知识，深入了解药理作用，规范操作下进行封闭治疗。首先要检查患者有无其他疾病，是否有手术禁忌证。排除其他疾患后方可手术。手术应在严格无菌条件下进行。应用局部麻醉，要考虑麻醉的用量，注射时防止直接将药液注入血管内，防止损伤桡神经浅支和头静脉，产生永久性疼痛，和手指活动障碍的不良后果。 （三）治疗效果 患肢制动48 h后，自觉症状完全消失，手指伸屈活动自如，无弹响感，屈指肌腱痛性结节基本消失，痊愈出院，嘱手指关节适当活动，但应避免过度活动，随访6个月未复发。
【案例思考】
狭窄性腱鞘炎系指腱鞘因机械性摩擦而引起的慢性无菌性炎症改变。腱鞘分为两层，外层为纤维性鞘膜，内层为滑液膜，滑液膜又分为壁层和脏层。脏壁层两端形成盲囊，其间含有少量滑液，有润滑和保持肌腱活动度的功能。在日常生活和工作中，由于频繁活动引起过度摩擦，加之某些部位有骨性隆起或肌腱走行方向发生改变形成角度，这样就更加大了肌腱和腱鞘之间的机械摩擦力。这种机械性刺激可使腱鞘在早期发生出血、水肿、渗出等无菌性炎症反应。反复创伤或慢性迁延后则发生慢性纤维结缔组织增生、肥厚、粘连等病理变化，腱鞘的厚度可由正常时的1m以内增厚至2～3mm，由于腱鞘增厚致使腱鞘狭窄，腱鞘与肌腱之间发生不同程度的粘连，肌腱也发生变性。临床表现为局部疼痛、压痛及关节活动受限等。手与腕部狭窄性腱鞘炎是最常见的腱鞘炎，好发于长期、快速、过度用力使用手指和腕关节的中老年、轻工业工人和电脑操作等。在手指常发生屈肌腱鞘炎，又称弹响指或扳机指。 屈指肌腱狭窄性腱鞘炎的病因病理基础为：指屈肌腱在跨越关节处有坚韧的腱鞘滑车将它约束在骨膜上，以防止肌腱在滑动时弹起或滑动，由于退行性病变和手持硬物或手指做长时间快速纤细动作时，骨纤维管受到挤压，造成肌腱创伤性水肿，并慢性纤维化，腱鞘滑车增厚等，继而增生、粘连、变性，导致局部疼痛和活动受限。治疗目的是消除腱鞘的炎症性反应和增生、肥厚、粘连，恢复肌腱、腱鞘的正常形态。传统的治疗方法是长期使用非甾体消炎药、局部理疗、针灸、推拿、敷中草药、拔火罐和手术等，均因疗程长、不良反应多、效果差、易感染和复发等不易为患者接受。应用曲安奈德、利多卡因局部封闭治疗，醋酸曲安奈德具有强而持久的抗炎、抗过敏和镇痛作用，可降低毛细血管和细胞膜的通透性，消除水肿，抑制炎症反应和结缔组织增生，改善局部血液循环，减轻腱鞘、肌腱的肥厚、粘连，配以盐酸利多卡因起局麻作用，以减轻病人针刀治疗的痛苦，更重要的是阻断炎症刺激末梢神经之反射弧，切断“恶性循环”环节；维生素B12 则能营养肌腱、神经，促进切口愈合。三种药物共同为机体修复陈旧病灶的更新过程创造一个良好的环境，起到关键的辅助功效。局部注射配合小针刀松解术是一种协同作用。小针刀治疗既不同于中医针刺疗法，也不同于西医手术疗法，它是将针刺疗法的针和手术疗法的刀溶为一体，有机地结合，将增厚的腱鞘滑车纵行切开松解，消除狭窄和绞锁，从而改善肌腱血液循环，消除肌腱和腱鞘滑车间的磨擦，消除由此产生的疼痛和功能障碍。通过对局部增生组织的切割、松解、剥离、疏通达到彻底治疗目的，亦符合祖国医学“痛则不通，通则不痛”的辨证。 综上所述，应用醋酸曲安奈德混合注射液局部封闭配合小针刀松解术方法治疗屈指肌腱狭窄性腱鞘炎效果好，无明显不良反应，且具有操作简单、安全可靠、经济高效的优点，是对于反复保守治疗无效的腱鞘炎首选治疗方法。
