案例内容
【案情简介】
2015年4月20日，刘某因肛门旁胀痛，以肛痈（肛门周围皮下脓肿）于当日入院行直肠后间隙脓肿根治挂线术。刘某于2015年6月18日出院。刘某出院时括约肌功能未见异常，达临床治愈；出院后切口反复出现破溃、溢脓，于2016年3月10日再次以“高位复杂性肛瘘”入院，于2016年3月11日行高位复杂性肛瘘切开挂线术，2016年5月25日出院，出院时创面反复破溃、溢脓症状消失，肛缘仅有少许缺损，创面愈合良好，临床治愈；2016年12月19日因“肛门间断溢液”入院，肛门指诊肛门括约肌收缩力可，诊断“高位复杂性肛瘘术后，肛缘缺损”，2017年1月4日行肛缘缺损修补术，2017年1月22日切口达临床治愈出院。
【鉴定情况】
2017年8月23日，吉林金星司法鉴定所收到吉林市XX区人民法院鉴定委托书，载明：“本院受理的刘某与吉林市某肛肠医院医疗纠纷一案，现委托贵所对吉林市某肛肠医院是否存在过错，需鉴定吉林市某肛肠医院有无过错、过错与损害后果之间的因果关系、参与度、伤残等级、误工期限、后续治疗费、护理人数及时间。”法院提供了住院病历复印件三册（吉林市某肛肠医院）、门诊手册复印件二册、MRI片二张、刘某陈诉材料一份、第三次术后照片四张、彩超报告单一张。本所受理后，制定了详细工作计划，包括：对刘某的伤情进行检查、根据所提供资料进行分析。 综合各项检验，鉴定所于2017年9月28日对于被鉴定人刘某的具体情况，出具了吉金星司鉴所[2017]法临鉴字第XXX号鉴定意见书，鉴定意见认为： 1、医方在对刘某的诊治过程中存在过失行为； 2、过失与损害后果之间存在因果关系； 3、参与度判定为50%； 4、九级伤残； 5、被鉴定人既已评定伤残，部支持后期治疗费用； 6、误工时间为150天； 7、需1人护理90天。
【出庭作证】
1.接到出庭通知书，与法院确认相关事宜 2017年11月14日，鉴定所收到吉林市XX区人民法院要求本案鉴定人于2017年11月20日出庭的通知书。鉴定人即与承办法官取得联系，告知二位鉴定人可以准时到庭，并确认出庭的具体时间、地点、按照司法鉴定程序通则和相关法律规定，协商并确定出庭费及差旅费等费用及支付方式。 2.鉴定人出庭前的准备 鉴定人对案情相关的病历、资料进行了详细审核，对鉴定过程进行了仔细梳理。为了更好地说明其中的法律规定、鉴定程序与技术要点，鉴定人查阅了包括《司法鉴定程序通则》、《法医临床司法鉴定实务》（朱广友主编，法律出版社，2009年9月第一版）以及《人体损伤致残程度分级》、《人身损害误工期、护理期、营养期评定规范》（GA/T1193-2014）在内的技术标准、规范与专著，做好了充分的准备。 3.履行出庭作证义务 鉴定人出庭作证是庭审程序中的一个环节，鉴定人要服从法庭安排，遵守法庭纪律，注意行为举止。 2017年11月20日，鉴定人准时到达法院指定的法庭，在法院工作人员的指引下在等候区等待法庭通知。按照庭审程序，鉴定人出庭作证安排在开庭后的法庭调查阶段。鉴定人在接到工作人员通知后进入法庭，在指定的席位就座。法官核实鉴定人身份，并要求出示鉴定机构和鉴定人的相关职业资格证。法官询问后，双方当事人对此均无疑义。法官要求鉴定人对本案鉴定经过和鉴定意见做出说明。（目前部分法院已要求鉴定人在说明鉴定经过之前，签署如实作证的书面保证）。 鉴定人有理有据地阐述了鉴定意见：2017年8月23日，吉林金星司法鉴定所收到吉林市昌邑区人民法院委托，对刘某医疗纠纷一案进行司法鉴定，本所于2017年9月28日出具吉金星司鉴所[2017]法临鉴字第XXX号鉴定意见书，鉴定意见为：被鉴定人刘某，1、医方在对刘某的诊治过程中存在过失行为；2、过失与损害后果之间存在因果关系；3、参与度判定为50%；4、九级伤残；5、被鉴定人既已评定伤残，部支持后期治疗费用；6、误工时间为150天；7、需1人护理90天。理由如下： 1、患者第一次住院期间，术前诊断明确，手术适应症及手术方式的选择正确，但手术切口的选择有待商榷。若第一次手术后出现肛门失禁情况，可能因病情较重、较复杂。同时参考“注意标准的地域性和时限性原则”，可判定为术后并发症。但此患者病情较复杂，在第二次手术前有疑难病例讨论，术后有全院的会诊记录。术前医方已判定病情复杂，并预料到再次手术后可能出现的失禁风险，但仍在本医院进行了第二、第三次手术。未考虑到转上级医院会诊治疗。医方违反了医疗过失行为判定原则中的“在条件允许的情况下，未根据患者病情需要履行转诊义务” 。 2、医方违反了医疗过失行为判定原则中的“结果预见义务和结果回避义务” 。 结果预见义务是预见其结果发生的可能性大小，结果回避义务是舍弃危险行为，回避损害结果的发生。如继续该行为而给病人造成损害时即为过失。此病例中，医方已预见此病人病情复杂，术后大便失禁可能性大，但又未回避舍弃第二、第三次手术的行为，造成了损害的发生。所以医疗机构存在一定的过失。 3、病人自身因素：因病人本身疾病较重、较复杂，脓肿较大、较深，术后形成瘘道，为高位复杂肛瘘，手术较困难，术后并发症较多，术后也可能遗留终身不愈的肛瘘，所以此病人肛门失禁的发生也与病人本身疾病较重、较复杂的因素有相当大的关系。 4、医方履行了告知义务。医方三次手术前的知情同意书都记载了术后肛门括约肌功能下降或肛门失禁，术后可能出现瘢痕形成而致的肛门变形，疾病复发等。三次手术知情同意书上均有家属或本人签字同意手术。说明家属及本人术前就知晓此手术有大便失禁可能性的发生，也说明医方履行了告知义务，所以此结果的发生也与病人家属本人对手术的选择与否有关，不存在欺瞒行为。 5、如医方诉讼答辩中所说，“医学是一门不确定性的科学和可能性的艺术，1∕3不治而愈（无医自处）, 1∕3治而不愈（心存敬畏）, 1∕3治而向愈（医术所及）”。但听到了只能叫知会，看到了也只能叫领会，而真正悟到了才能真正的体会。对于一些复杂性难治的高位肛瘘，有一部分在治疗过程中是终身难治愈的，或者要彻底治愈就会发生不可回避的严重并发症，在这种情况下要权衡利弊，可以带瘘生存，但要向病人尽到详尽的告知义务。 综上所述，认为：医方在对刘某的诊治过程中存在过失行为；医方的过失行为与损害后果之间存在因果关系；医疗行为与其它原因共同导致目前的损害后果，参与度判定为50%。 （二）根据被鉴定人具体情况，参照《人体损伤致残程度分级》标准5.9.5.10，评定为：九级伤残。 （三）后期治疗费用 被鉴定人既已评定伤残，不支持后期治疗费用。 （四）误工及护理 参照《人身损害误工期、护理期、营养期评定规范》（GA/T1193-2014）8.6.1 、8.6.2，结合被鉴定人的具体情况（前后数次手术），经综合评估认为：误工时间为150天；需1人护理90天。 经鉴定人就上述问题当庭予以说明后，法院、公诉人及被告均未再做其他提问，鉴定人在庭审笔录上签了字，完成了出庭任务。
【鉴定意见采信情况】
在本案的庭审过程中，原、被告各方充分阐述了各自的意见，展开了激烈的法庭辩论，经法庭合议，采纳了鉴定机构的鉴定意见。
